实时动态血糖监测—胰岛素泵在糖尿病患者围手术期的临床应用

黄道华 王宏运 姜宏卫 付留俊

【摘 要】目的：研究糖尿病患者围术期应用实时动态血糖监测—胰岛素泵（SAP）的临床疗效及安全性。方法：将238例围手术期糖尿病患者随机分为观察组和对照组，观察组99例，对照组139例。观察组采用实时动态血糖监测-胰岛素泵持续皮下输注胰岛素治疗（SAP组），对照组采用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素治疗（CSII组），比较两组治疗前后的临床指标。结果：SAP组达到血糖目标水平所用的时间、低血糖发生率、手术切口感染率、术前住院日、術后拆线时间、住院时间及平均血糖波动幅度均明显低于（CSII组）（均P<0.05），但两组胰岛素用量、住院总费用无差异（P>0.05）。结论：SAP在糖尿病患者围手术期中应用的疗效及安全性方面优于CSII。

【关键词】实时动态血糖监测—胰岛素泵；胰岛素泵持续皮下输注胰岛素；围手术期

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）02-0569-02

最新研究显示，中国成年人有11.6%患有糖尿病，而前驱糖尿病的患病率大约为50%[1]。据统计，约25%-50%的糖尿病患者一生中会经受1次手术[2]，糖尿病患者手术病死率及并发症发生率较非糖尿病者高5倍左右[3]。以高血糖为主的代谢紊乱，在手术中容易发生危险，手术后患者伤口难以愈合，容易发生感染等都是糖尿病患者的显著病症，症状显著高于正常人，因此严格控制糖尿病患者围手术期的血糖是保障手术成功的关键所在，同时也可以大大减少手术并发症的发生率及手术病死率[4]。使用实时动态血糖监测—胰岛素泵持续皮下输注胰岛素（SAP ）是模拟正常人体胰岛B细胞生理性胰岛素分泌方式的治疗方法[5]，胰岛素泵显示屏上可显示实时血糖水平和血糖发展趋势，并具有预警功能（血糖低或高于按照需要自己设定的预警值时可发出滴滴的报警声音），可及时调整治疗方案，从而减少血糖的波动、避免低血糖的发生[6]。可显著改善1型糖尿病患者血糖控制而不增加低血糖风险[7]。我院于2011年9月至2013年9月将实时动态血糖监测—胰岛素泵（SAP）应用于糖尿病围手术期患者，并与胰岛素泵持续皮下胰岛素注射（CSII ）治疗作对比研究，报道如下。

1方法

1.1 研究方法

对所有入选患者姓名、年龄、性别、病程、HbA1c等各项检查结果进行详细登记。两组患者均采用饮食控制、接受健康教育，均接受胰岛素泵治疗。根据患者的体重、入院前是否使用胰岛素以及口服降糖药物种类和剂量进行调节。观察组使用美国Minimed公司生产的722型胰岛素泵治疗（SAP）。根据实时动态血糖监测和每日4次指测血糖校正来指导胰岛素剂量调整。对照组采用美国Minimed公司生产的712型胰岛素泵治疗，应用强生稳豪型血糖仪，分别于术前及术后监测三餐前、三餐后2h、10：00pm、2：00am血糖，术中每小时查血糖1次，并调整胰岛素量。空腹血糖达4.4～7、餐后血糖达6～10.0mmol/L可手术，术中、术后以此为治疗目标。调整剂量直至达预期目标，血糖平稳达标后进行手术且停用餐前量，只注射基础量，术后进食量逐步增加，餐前量逐步增加，直至恢复至正常饮食，调整胰岛素用量使血糖稳定在理想范围， 拆线后可撤泵改其他治疗。

1.2主要观察指标

血糖达标时间、术前住院时间、平均血糖波动幅度、低血糖发生率、切口感染率、术后伤口拆线时间 、住院时间、胰岛素用量、住院费用、患者带泵时教育指导时间、带泵时病人咨询次数、需要医护处理的报警次数。

1.3统计学处理

用spss统计软件进行数据统计，计量资料以均值±标准差表示，两组间比较用t检验，计数资料采用卡方检验， P<0.05有统计学意义。

2结果

2.1基线资料

2011年9月至2013年9月于我院住院期间，需手术治疗的2型糖尿病患者共计238例（糖尿病诊断依据ADA糖尿病诊断标准），排除使用过程中因各种原因中途退出患者18例，剩余220份病例中，眼科15例、骨科55例、脑外科10例，普外科97例、泌尿外科10例、心外科33例，病程在1周-20年（其中新确诊患者46例，占总数的20.9%）。按照自愿原则随机将患者分为SAP组和CSII组两组，SAP组 90例，男性53例，女性37例，平均年龄（49.31士3.62）岁，胰岛素泵持续皮下输注胰岛素组（CSII组） 130例，男性86例，女性44例，平均年龄（48.26士3.57 ）岁，两组患者治疗前血糖水平、性别、年龄、病程、科别、手术切口类别差异均无统计学意义 （p>0.05 ）。

2.2手术切口感染率、低血糖发生率、平均血糖波动幅度、胰岛素用量及住院费用比较

手术切口感染率及低血糖发生率SAP组明显低于CSII组（p<0.01），血糖达标后平均血糖波动幅度低于CSII组（P < 0. 05 ），但两组胰岛素用量、住院总费用无差异（P > 0. 05 ） ，见表1。

2.3术前住院日、血糖达标时间、术后切口拆线时间和住院时间的比较

SAP组术前住院日、血糖达标时间、术后切口拆线时间和住院时间比CSII组明显缩短（P < 0. 05 ），见表2。

2.4患者带泵时教育指导时间、带泵时病人咨询次数、需要医护处理的报警次数的比较

SAP组患者带泵时教育指导时间明显比CSII组长（p<0.01），带泵期间病人咨询次数、需要医护处理的报警次数比CSII组明显增多（p<0.01），见表3。CSII组带泵时教育内容主要是讲解饮食和使用泵的注意事项，教会患者及家属注射餐前大剂量，SAP组在带泵时不仅要告知上述内容，还要教会患者及家属输入指测血糖校正血糖及看显示屏上的血糖值及血糖发展趋势，还有各种报警及操作屏幕显示（英文）的中文意思。两组患者带泵时咨询内容基本上都是各种报警、饮食、注射剂量以及报警处理方法。CSII组带泵期间需要医护处理的报警情况主要是低电池电量、低剂量以及无输注（堵管），而SAP组除了上述问题，还有诸如METER BG NOW（现在输入血糖仪值）、METER BG BY XX：XX（在XX：XX时间输入血糖仪值）、HIGH XX MMOL/L（XX MG/DL）（高血糖）、LOW XX MMOL/L（XX MG/DL）（低血糖）、CAL ERROR（校准错误）、BAD SENSOR（有问题的探头）、SENSOR END（探头寿命终止）、SENSOR ERROR （探头错误）、LOST SENSOR（丢失探头）、WEAK SIGNAL（弱信号）、BAD TRANSMTR（有问题的发送器）等问题。

3 讨论

随着糖尿病患病率不断的增高，因各种疾病需要手术治疗的糖尿病患者也逐渐增多，糖尿病可诱发或加重外科疾病，外科疾病又可促使糖尿病病情恶化[8]。糖尿病患者合并外科手术时，由于恐惧、焦虑、创伤、手术等应激状态均可使儿茶酚胺、生长激素、升糖激素等胰岛素拮抗激素分泌增加，从而使血糖进一步升高[9]。同时因为手术时禁食，应激及情绪改变又干扰医生对血糖的调控，而术后并发症与血糖水平也密切相关[10]。控制围手术期糖尿病患者的高血糖状态，使之能平稳迅速地得到纠正，尽早进行手术，安全度过围手术期，是临床医护人员需要十分关注的问题。另外全麻患者术前8小时及术后至少6小时需要禁饮禁食，皮下注射胰岛素者容易出现低血糖等并发症[11]。对于糖尿病患者，低血糖的危害往往比高血糖更加严重，因此，降低低血糖的发生率是围手术期糖尿病治疗的重要问题。现在，围手术期糖尿病患者首选胰岛素治疗，临床上采用多次皮下注射胰岛素技术（MSII）和胰岛素泵连续输注胰岛素技术（CSII）强化围手术期糖尿病患者的血糖控制已非常普遍。曾经的定时皮下注射胰岛素治疗方式，不可以完全满足围手术期对血糖控制的要求（术前等待时间长、术后不可以下床活动、术后应激反应及术后禁食胃肠外营养期间血糖波动较大等），不利伤口愈合，甚至切口感染，影响术后病愈。而胰岛素泵强化治疗能更可行地模拟生理胰岛素的分泌，有研究证明应用胰岛素泵治疗时，胰岛素的用量比数次皮下注射可减少15%[12]，胰岛素泵的临床应用，能明显缩短待手术期，明显减少低血糖发生率，能更安稳、更迅速地控制血糖[13]，提升糖尿病患者生活质量，使外科手术后并发症（切口感染、吻合口漏等）发病率远远低于过去疗法 [14] 。

CSII疗法已经是一种强化治疗，国外的研究表明实时动态血糖监测-胰岛素泵治疗（SAP）能够在此基础上使患者的糖化血红蛋白（HbA1C）再下降1%[15]，这证实了SAP疗法在降血糖上的强效性。在控制血糖过程中，一方面我们要使血糖达标，另一方面又要最大限度的减少低血糖的风险。其中血糖监测是最有效的手段。实时动态血糖监测-胰岛素泵系统（SAP）的胰岛素泵显示屏上可显示实时血糖水平及血糖发展趋势，并具有预警功能（血糖低或高于按照需要自己设定的预警值时可发出滴滴的报警声音），可及时调整治疗方案，从而减少血糖的波动、避免低血糖的发生。近年相关资料的汇总分析也证实，对于1型糖尿病、重症糖尿病患者，实时动态血糖监测有助于改善血糖控制而不增加低血糖风险[16]。也有研究显示，实时动态血糖监测有助于减少无意识低血糖发生[17，18]。

本研究結果显示，SAP组能更有效地控制高血糖，血糖达标时间、术前住院日、术后切口拆线时间和住院时间明显缩短，血糖达标后带泵期间平均血糖波动幅度更小，使患者低血糖发生率及感染率明显少于CSII组。且SAP组和CSII组相比并没有增加住院总费用及胰岛素用量。但是SAP组存在着患者带泵教育指导时间较长，明显增加患教难度，带泵期间病人咨询次数、需要医护处理的报警次数比CSII组明显增多，以至于医生查房次数更多，需要医护人员投入更多的时间和精力。

综上所述，在对糖尿病患者进行围手术期的短期降糖治疗过程中，尽管存在着医生查房次数更多，需要医护人员投入更多的时间和精力的情况。但在不增加医疗总费用及胰岛素用量的情况下，应用SAP可明显提高术前血糖达标率，有效控制血糖，减少低血糖的发生，更利于保证手术的顺利进行，减少手术风险，减少术后感染，使患者安全顺利地度过围手术期，使手术伤日更好地愈合，缩短住院时间。

参考文献：

[1] Guang Ning， M.D.， Ph.D. Study evaluates prevalence of diabetes among adults in China. The JAMA Network Journals，2013，10（4）：161-163.

[2] 彭淑牖，李江涛.并存糖尿病的老年病人手术体会[J].临床外科杂志，2003 ，11（ 2 ） ：68-69.

[3] 陈国芳，孙敏，刘超.围手术期血糖监控的策略与意义[J].国际内分泌代谢杂志，2008，28（6）：393-395.

[4]黄鹏程.30例急腹症合并糖尿病患者的围乎术期处理[J].现代医学，2008，36（5）：365-367.

[5] 蒋国萍，李荣，王选琴.胰岛索泵治疗1型糖尿病疗效及安全性的观察[J].重庆医学，2007，36（ 5 ）：452-453.

[6] Hirsch IB， Ahelseth J， Bode BW et al. Sensor-augmented insulin pump therapy： results of the first randomized treat-to- target study. Diabetes Technol Ther， 2008，10 （5）：377-383.

[7] O'Connell MA， Donath S， O'Neal DN et al. Glycaemic impact of patient-led use of sensor-guided pump therapy in Type 1 diabetes： a randomised controlled trial. Diabetologia， 2009，52 （7）：1250-1257.

[8] 江平.不同术式胆囊切除对糖尿病患者血糖的影响[J].现代医学，2010，38（5）：557-558.

[9] 沈翠干.鼻腔及鼻窦良性病变鼻内镜术后的术腔处理及其局部用药[J].东南大学学报：医学版，2011，30（ 3 ）：456-460.

[10] 郎江明，戴爱生.糖尿病强化治疗学[M].广州：广东科技出版社，2005：143.

[11] 周巖.144例糖尿病合并胆石症围手术期胰岛素泵强化治疗的临床观察[J].中国糖尿病杂志，2006，14（1）：29-30.

[12] 李志勇，陈德智，程昌琴，等. 糖尿病患者围手术期使用胰岛素泵治疗47例临床分析[J]. 重庆医学，2009，38（20）：2610-2612.

[13] LENHARD M J， REEVES G D. Continuous subcutaneous insulin infusion： a comprehensive review of insulin pump therapy[J].Arch Intern Med， 2001，161（19）：2293- 2300.

[14] 黄文锋. 胰岛素泵在2型糖尿病患者围手术期的应用[J]. 广东医学，2010， 31（10）： 1322-1323.

[15] Peyrot M，Rubin RR， STAR 3 Study Group. Treatment satisfaction in the sensor-augmented pump therapy for A1C reduction 3 （STAR 3） trial. Diabet Med，2013， 30（5）：464-467.

[16] Bergenstal RM， Tamborlane WV， Ahmann A， et al. Effectiveness of sensor-augmented insulin-pump therapy in type 1diabetes. N Engl J Med ， 2010， 36（3）：311-320.

[17] Danne T， Kordonouri O， Holder M，et al. Prevention of hypoglycemia by using low glucose suspend function in sensor-augmented pump therapy. Diabetes Technol Ther， 2011，13（11）：1129-1134.

[18] Ly TT， Nicholas JA， Retterath A， Davis EA， Jones TW. Analysis of glucose responses to automated insulin suspension with sensor-augmented pump therapy. Diabetes Care 2012，35（7）：1462-1465.