TEP与传统疝修补术的临床效果对比研究：附46例报告

李瑞斌　万智恒　李艳茹　王辉坡

【摘 要】目的：进行免气囊、免固定完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术（TEP）和传统开放性无张力疝修补术临床疗效的对比性研究，以探讨免气囊、免固定TEP的临床可行性。方法：选择包头医学院第一附属医院普外一科自2012年02月至2013年10月期间收治的46例腹股沟疝患者进行回顾性分析。其中23例行开放性无张力疝修补术（开放组），采用连续硬膜外麻醉。23例行免气囊、免固定TEP术（TEP组），采用全身麻醉。观察并记录两种术式的手术时间、术中出血量、术后住院天数、术后并发症的发生情况、术后使用镇痛剂情况、住院费用等指标。 结果：手术时间：开放组为（54.6士10.0）min，TEP组为（45.4士5.8）min；术中出血量：开放组为（37.0士10.6）ml，TEP组为（19.6士7.7）ml；术后住院天数：开放组为（5.3士1.7）d，TEP组为（2.4士0.5）d；住院费用：开放组为（9952.7士2180.6）元，TEP组为（7570.8士1388.7）元；术后使用镇痛剂情况：开放组有14例，TEP组有2例；开放组术后总的并发症有6例，TEP组有2例。结论：免气囊、免固定TEP和传统疝修补术均能治愈腹股沟疝，但TEP较传统疝修补术更具有优越性。

【关键词】腹股沟疝；腹腔镜；完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术；补片；气囊分离器

【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）02-0547-02

腹股沟疝是普通外科的常见病、多发病。近些年来，其发病率呈逐年上升的趋势，约为1%～5%。据文献报道，男性的发病率要远远高于女性。根据我国调查结果显示：腹股沟疝的发病率为3%0～5%0，随着人们对腹股沟区解剖生理认识的不断深入，疝的发生机理及转化转归亦日臻完善。特别是伴随着手术器械与新型的人工生物材料的不断涌现，使疝的治疗上升到了一个全新的高度。经过百余年的发展，腹股沟疝治疗术式近有200多种，经典的治疗方法是高位结扎疝囊，同时修补局部缺损。近年来伴随着腹腔镜技术的引进与显微外科技术的不断深入，腹腔镜疝修补术应用于腹股沟疝的治疗中亦得到了广泛的认可.现对于2012年02月到2013年12月期间我院收治的46例腹股沟疝患者采取此两种术式的研究结果报告如下：

1资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取包头医学院第一附属医院普外一科自2012年02月至2013年10月期间，我院收治的腹股沟疝患者46例，其中男44例，女2例，将所有患者随机分为开放组（采用开放式无张力疝修补术），TEP组（采用TEP术），对照组23例，实验组23例。所有确诊患者均严格按照WHO相关诊断标准确诊。23例开放组中，男22例，女1例，年龄21-85岁，平均56.8岁；23例TEP组中，男22例，女1例，年龄20-78岁，平均54.0岁。

1.2手术方法

TEP组：使用常规腹腔镜器械，采用气管插管全身麻醉术前留置导尿管。常规消毒铺巾，于脐缘下偏患侧做一约2.5cm的弧形或纵行切口，至皮下后转为纵行切口，将患侧的腹直肌前鞘切开，钝性分开腹直肌达后鞘表面，顺此平面用手指向前推开至腹直肌，接着用手指及30°腹腔镜镜端分别向耻骨结节与患侧髂窝方向充分游离，建立了腹膜前间隙。10mm Trocar插入该间隙，固定于腹壁，充入CO2向维持压力在8～10mmHg，该间隙充气后导入30°腹腔镜，导入圆头腔镜钳，向下分离至耻骨结节平面，直视下放置两个5 mm T rocar，分别置于患侧脐孔旁开6-8cm处与脐耻连线中上1 /3处，用圆头钳充分分离腹膜外脂肪组织，以进一步扩大腹膜外腔，最终能清晰显露Cooper 韧带、耻骨结节、腹壁下血管、直疝三角、髂耻束，疝囊游离后，显示精索血管、输精管（或子宫圆韧带）、腰大肌及其上走行的生殖股神经，使此腔前侧体壁化。而后置入10cm*15 cm大小的网片，从lOmm Trocar送入，展平并覆盖于腹股沟肌耻孔，网片应覆盖整个疝内环口、股环及Hesselbach三角区。以耻骨肌孔为中心展开，内侧角放于Cooper韧带内侧，外侧角置于腰大肌表面，放气一定要缓慢，使网片与腹壁无皱褶贴合，不需固定器固定。缓慢消除气腹，结束手术。

开放组：采取传统的无张力疝修补术，以人工生物材料作为补片，加强腹股沟管后壁。

1.3观察指标

观察并记录分析两组术式的手术时间、术中出血量、术后住院天数、术后并发症的发生情况、术后使用镇痛剂情况、住院费用等指标。

1.4统计学处理

统计学方法 采用 SPSS 13. 0 软件处理相关数据，计数资料用均数 ± 标准差表示，采用 χ2检验，计量资料用 t 检验，当 P <0. 05 差异时有统计学意义。

2 结果

两组手术均顺利完成，术后随访2-21个月.分析两组各项观察指标结果见表1-2。

两组相比，TEP组手术时间短、术中出血量少、术后住院天数短，差异均有统计学意义（P<0.05）；TEP组术后疼痛程度轻、并发生发症少，差異均有统计学意义（P<0.05）；两组住院费用相比差异无统计学意义（P>0.05）。

4讨论

腹股沟疝男女发病比例为15：1，尤其是婴幼儿与老年人发病率最高。由于腹股沟疝非手术不能自愈，故千百年来，国内外的外科医师不断地实践与探索，伴随着对腹股沟区解剖生理结构的认识的不断深入与完善，当今外科医生对疝修补的观念过去的高张力修补术转变为低张力修补术，并逐渐进入微观领域。

腹股沟区位于腹前外侧壁的薄弱部位，全层腹壁内缺乏肌肉纤维组织，各层之间存在间隙，尤其是因精索或子宫圆韧带通过形成腹股沟管这一潜在性间隙，构成疝的解剖学因素。若腹壁抵抗力薄弱或腹内压增高可导致腹股沟疝的形成。腹股沟疝形成的原因多与腹股沟区的筋膜、腱膜及韧带组织代谢障碍相关。腹股沟疝修补术经过近百年的发展，但是术后局部疼痛及复发率一直是困扰外科医生的难题。疝修补手术始于1887年Bassini提出，直到在1989年无张力疝修补术的提出，才使得腹股沟疝在治疗史上发生了重大的变革，把疝修补术带到了真正意义上的修补腹壁的缺损，分散了腹压对腹壁缺损区的冲击。该术式不但克服了传统疝修补术的弊端，而且未破坏腹股沟区的正常解剖生理结构，特别是有效的控制了术后复发率及并发症。由于其操作简便易于掌握，可以用有效的降低手术费用，故在临床中得到了广泛的应用。

近年来微创技术和微创观念日益深入人心，使得腹腔镜下腹股沟疝修补术得到了迅猛的发展，这一切归因于该术式具有术中创伤小，术后恢复快以及极低的复发率等优点，特别是其不需要分离精索，也不会破坏腹股沟区的正常的解剖生理结构，而渐被人们广泛认可。在此研究中笔者认为TEP术的操作关键在于：①腹膜前间隙的建立：完成TEP的前提是腹膜前间隙的建立，该间隙位于壁层腹膜与腹横筋膜浅层之间，在此间隙分离操作出血极少[1]。用镜推法完成腹膜前间隙的建立[2]，通过脐下小切口切开腹直肌前鞘并用血管钳分离腹直肌直至后鞘，将腹膜前间隙用腹腔镜镜头推开达到腹膜前操作空间的建立并且要求可放入大小约10cmx15cm的补片[3]。②辨别解剖标志：从耻骨联合和耻骨疏韧带开始用腹腔镜镜头单独分离后清晰显露耻骨结节和耻骨联合，然后分离外侧找到Cooper韧带。③处理疝囊：少数斜疝疝囊分离时较为困难。因为残留的疝囊会使血肿的发生率增加，故分离时要应尽可能剥离，而与精索紧密粘连的大疝囊宜横断，在横断巨大疝囊时，可以在疝囊颈上方腹膜较正常处横断[4]，否则会引起术后阴囊血肿。此外，在腹腔镜手术中，须将精索充分腹壁化[5]，即充分游离疝囊与后方的精索血管及输精管至6-8cm，这是非常关键的步骤。否则会因补片覆盖在疝囊上而导致术后斜疝复发。

另外笔者认为TEP术的操作注意事项有：①死亡冠：有大于50%的患者在闭孔动脉和腹壁下动脉有一粗大的吻合支，被叫做异常的闭孔动脉支，约14%的患者可以看到。一旦损伤即可引发阴囊大血肿甚至死亡等术后严重并发症。在手术中如有损伤，要立即止血。②疼痛三角：位于骼耻束的下方和精索血管的外侧，腰丛神经的分支从中通过，而股外侧皮神经和生殖股神经的股支极易受到损伤。③危险三角[6]：又称为Doom三角，位于精索血管与输精管之间，骼外动静脉从中通过。如补片固定在疼痛三角及Doom三角区域则术后可引起致命的大出血、神经痛或慢性疼痛。

总之，要由拥有操作腹腔镜经验的医生通过系统学习、掌握镜下的解剖结构后施行TEP；如果术后发生出血及慢性疼痛可能与未熟悉腹腔镜下腹股沟区解剖和熟练掌握腹腔镜技术有关。

当今国内外已不在把术后疝的复发率作为衡量疝修补疗效的唯一指标。而是以患者及家属的满意程度、患者的手术痛苦大小、恢复快慢、创伤大小以及后并发症的多少来综合评价手术效果。随着腹腔镜技术的迅猛开展，从20世纪90年代始，把腹腔镜应用在腹股沟疝修补术中，并且腹腔镜疝修补术逐渐成熟起来。在腹腔镜开展的初期由于学习曲线、昂贵的气囊分离器、疝固定器等一次性耗材费用较高，曾一度限制了其在贫困地区，特别是基层地区的开展，后来经过外科医生的不断努力，免气囊、免固定TEP就孕育而生，这无疑是即集合了TEP的优势又极大地降低手术费用。近年来提出的局麻下TEP再一次为免气囊免固定TEP提供了新的思路和便捷，使微创与病人的满意度达到了完美的结合。因此我们认为，在目前的经济形势下，免气囊免固定TEP在我们内蒙地区拥有较大的空间和广阔的前景，我们一定要抓住这个机遇与挑战，让免气囊、免固定TEP 能够很快为我们当地的老百姓服务，也同时能为我国医疗卫生事业迈上新的台阶尽一点微薄之力。

参考文献：

[1] 刘忠诚，徐建，王守光，等.腹腔镜完全腹膜外疝修补手术难点及操作技巧[J].中国微创外科杂志，2011，11（7）587-589.

[2] 肖春林， 王茂林， 严辉弟， 等. 完全腹膜外腹腔鏡腹股沟疝修补术38例报告. 腹腔镜外科杂志， 2011， 16（1）： 24-26.

[3] 张敏剑， 吴浩荣， 谷春伟， 等. 腹腔镜完全腹膜外补片植入术的临床体会[J]. 腹腔镜外科杂志， 2012， 17（001）： 71-73.

[4] 邰沁文， 曹峻， 周成明， 等. 完全腹膜外腹腔镜免气囊免钉合疝修补术112例[J].中国微创外科杂志，2012，12（10）： 917-918，921.

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[6] 王守光 刘忠诚，徐建，等.腹腔镜完全腹膜外疝修补术解剖学标志的应用体会[J].腹腔镜外科杂志，2013，18（3）：186-188.