不稳定心绞痛的认识和研究进展

黄绍湘 闫玉娟

【中图分类号】R541.4 【文章编号】1004-7484（2014）02-0538-01

1西医对不稳定性心绞痛的认识和研究进展

不稳定型心绞痛（Unstable Angina.UA>是心内科的常见病和多发病，介干急性心肌梗死和稳定型心绞痛之间的一组心肌缺血征候群[1]。冠心病[2]的病因主要是冠状动脉粥样硬化。其病理基础是在原有病变基础上发生冠状动脉内膜下出血，粥样硬化斑块破裂，血小板或纤维蛋白凝集，形成血栓、冠状动脉痉挛[3]不稳定型心纹痛者，其冠状动脉粥样硬化斑块被称为“不稳定斑块”。“不稳定斑块”易破裂，是决定其不稳定的重要因素。所以，不稳定斑块的特性，内皮损伤、斑块破裂及随后的血小板聚集、凝血机制增强、抗纤溶机能减弱、缩血管作用增强或冠状动脉痉挛、血栓形成是不稳定型心纹痛的主要病理生理基础，也是急性冠脉发生的主要原因。而欧洲学者们则主张炎症为不稳定性心绞痛的中心环节。不稳定性心绞痛时急性炎症标志物如C反应蛋白浓度增加较慢性稳定性心绞痛时更为常见。认为似乎炎症引起的冠状动脉斑块裂缝形成、破裂或侵蚀以及继之而来的血栓形成是大多数不稳定性心绞痛发作的最终步骤[4]。Hoffmeister[5]研究以患者急性期和急性期后的凝血指标和激肽释放酶激肽和纤溶指标时发现，以患者冠脉内血栓形成时处于高凝状态，且高凝状态持续存在，可能有再发生冠脉事件的危险。TOSS等[6]1997年研究UAP患者FG血水平提示，如FG持续在高水平而不降，预示冠状动脉内斑块不稳定和反复血栓形成，提示预后不良。国内陈在嘉指出不稳定性心绞痛产生心肌缺血最主要的病理生理机制是由于斑块破裂伴有血栓形成和血管收缩，使心肌供血原发性减少所致。因此，不稳定性心绞痛的治疗除了抗血小扳、抗凝和抗冠状动脉痉挛的措施外，还应该包括新的治疗目标，即：①阻止粥样硬化病变加重：②稳定斑块[7]，增加冠状动脉血流量，降低心肌耗氧量是治疗冠心病心绞痛的基本原则。近年来，国内外对心绞痛和心肌缺血的研究治疗有了很大进展。

1.1不稳定型心绞痛的一般常规治疗分药物治疗和非药物治疗①药物治疗主要有硝酸酯类；B-受体阻滞剂；钙拮抗剂；调脂治疗的药物主要有他汀类；贝特类；抗血小板聚集药物；抗凝治疗也是UA治疗的必要手段；溶栓治疗在UA的应用仍有争议，近年来的一些观察显示，溶栓治疗UA并未获得理想的效果。②非药物治疗主要有 冠脉血管重建术包括经皮腔内冠脉成形术（PTCA）、冠脉搭桥术（CABG）、激光冠脉腔内血管成形术（ELCA）和定向冠脉斑块旋切术（DCA）等。

1.2不稳定型心绞痛治疗的新近研究①抗炎治疗：目前临床用于抗炎治疗的药物主要有他汀类、ACEI、TDZs、阿司匹林、抗生素、基因技术。②抗氧化剂：目前研究最多的主要是3种维生素抗氧化剂分别是：β-胡萝卜素，维生素C和E，以及一种合成抗氧化剂：普罗布考。

上述治疗措施的有效性在临床中己得以证实，但仍有较多的患者发展成了急性心肌梗死，而且还有一部分患者症状改善不明显。中医药在治疗UA方面己积累了长期的经验，显示出一定的疗效，具有进一步研究和开发的潜力。

2中医对不稳定性心绞痛的认识和研究进展

不稳定性心绞痛（UAP）是现代医学诊断病名，在祖国医学古代文献中，根据本病的临床特点，可属于中医的胸痹心痛病症范畴，又称“厥心痛”、“卒心痛”。主要病机是寒凝心脉所致，然而人体的气血在经脉中流行，遇寒则凝滞，遇热则流通。芳香温通之剂，可以温经散寒，芳香通窍，迅速温寒止痛。根据中医辨证施治原则，活血化瘀、芳香温通、祛痰通络法最为常用。芳香温通法的代表方是宋代的苏合香丸它不但是芳香开窍温通心脉的解痛剂，用于寒凝血瘀之症效果较好，而且在临床已被广泛应用于各种症状的心绞痛，有效率高达90%左右。麝香保心丸根据中医药学君臣佐使的组方原理，严格按照现代药理学的筛选方法，在“苏合香丸”的基础上改良而成，为芳香温通的代表药。麝香保心丸是由人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片组成的中药制剂，其主要功效在于芳香温通、益气强心、理气止痛[8]，麝香保心丸是应用最长的冠心病治疗药物，是历代岐黄圣手“治卒心痛”的首选用药。在服用麝香保心丸前后病人运动平板试验对比[9]中证实有效，使其成为了唯一有平板运动试验证实疗效的中成药. 麝香保心丸与硝酸甘油的临床疗效对比[10]显示：麝香保心丸缓解心绞痛症状最快30秒起效，83.4%的患者5分钟内缓解，疗效与硝酸酯类药物无显著性差异，无硝酸酯类药物常见的头痛、血压降低、心率加快等不良反应，在硝酸酯类药物禁忌的情况下仍可使用。麝香保心丸可以扩张冠状动脉[11]，迅速缓解心绞痛症状.促进治疗性血管新生[12]，从根本说改善心肌缺血，是第一个治疗性血管新生的中成药.也是第一个药物搭桥的中成药。它不仅可完善侧支循环，而且还可保护血管内皮[13]，抑制动脉硬化、抑制心室重构[14]，增加血清一氧化氮（NO）、血管内皮生长因子（VECF）、组织生长因子（bTGF）水平，降低血漿内皮素（ET）水平，减少心肌丙二醛（MDA）含量，增加超氧化物歧化酶（SOD）浓度[15]，从而保护心肌。麝香保心丸还能稳定动脉斑块[16]，减少心血管危险事件。总之，麝香保心丸是多环节发挥冠心病的治疗作用的。

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