病例教学法与临床诊疗程序接轨的探索

【摘要】医学专业教材编写的顺序与临床诊疗程序不一致，使医学教学与临床工作衔接较困难，学生到医院实习无从做起；另一方面按照教材顺序在学生大脑疲倦时才讲到重点，很难收到良好的教学效果。为了改变这一被动局面，笔者探索了病例教学法与临床诊疗程序接轨，收到了较好的效果。

【关键词】病例教学法临床诊疗程序接轨探索

【中图分类号】G64 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2014）07-0241-01 在临床上，医生的临床诊疗程序大致如下：医生首先要问病史即临床表现；之后，通过对病人“视、触、叩、听”全面的体格检查，以便尽可能全面地发现病症，并对所患是什么病有一个初步想法，可能是患某种病或某几种病的临床印象即诊断；其次，为了进一步鉴别诊断可能还要开化验单，甚至让病人去做心电图、或X线透视或其他特殊检查；最后医生根据问诊、体格检查、化验、特殊检查及结合临床经验等方面的结果，提出所患的是什么病诊断及如何治疗。

在医学教学上，目前国内大多数的医学专业教材是按照器官、系统、学科来划分章节的，而每一章节又是按照概述、病因、病理、发病机制、临床表现、诊断、治疗、预防的顺序编写的。教材虽然条理清晰，但与临床衔接较困难。

教学和临床的不接轨使得学生无所适从：在学校学习时，按照教材顺序的临床表现、诊断、治疗等重点内容往往出现在后半节课（上课开始阶段是注意力最集中的时间段），精力不济时去学习重点知识，效果可想而知，即便学生用心学习，由于不能身临其境，进入临床工作时仍很茫然；到了临床实习时，由于临床诊疗程序和学校学习时差别太大，很长时间不能适应自己的角色，不知如何接诊病人。

为了改变这一被动局面，笔者近几年试着将病例教学法与临床诊疗程序接轨进行了初步探索。

教学法是为完成教学任务而采用的办法,是教师引导学生掌握知识技能、获得身心发展而与学生共同活动的方法[1]。病例教学法是一种以病例为基础的教学方法，通过对实际病例的分析，培养学生综合素质，引导学生将抽象的理论知识与临床实践相结合。病例教学法模拟临床诊疗程序，呈现一个真实的、完整的和具有代表性的病例，让学生犹如身临其境，思考：如何接诊病人？如何分析病人所患的疾病？如何解决问题？

现以中等卫生职业教育“十二五”规划教材，农村医学专业使用的，张淑爱主编的《内科学》为例来说，在“肺炎球菌肺炎”这一节内容讲解时是这样做的：

1.首选引入精心挑选的病例，抓住学生的好奇心

呈现病例：女性患者，32岁，发热、咳痰6天。6天前受凉后发热，体温波动于38—40.6℃，痰呈铁锈色，胸痛。查体：急性发热病容，体温39℃，皮肤灼热，双肺呼吸音粗糙，右下肺叩诊浊音。白细胞18×109/L,中性粒细胞0.92。

2.回顾上面病例的临床表现并分析（重点）

2.1回想在日常生活中你听到或感受过的有关受凉后发热、咳痰、体温波动于38—40.6℃，可能是怎么了？学生会说可能是感冒？扁桃体炎？气管炎？肺炎？

2.2 继续分析：本例病人除了上述症状外，还有哪些症状支持你的观点？皮肤灼热，双肺呼吸音粗糙，右下肺叩诊浊音。学生讨论后回答肺炎的可能性大？

2.3病人白细胞18×109/L,中性粒细胞0.92。学生回答有炎症，应该是肺炎。

2.4是什么样的肺炎？根据病人痰呈铁锈色，胸痛等情况，结合上学期的诊断学提示，病人咳痰呈铁锈色，是什么类型的肺炎？学生讨论后回答是肺炎球菌肺炎。

2.5确诊依据是什么？血或痰培养出肺炎链球菌。

3.本病需要和哪些疾病相鉴别

此时可以适当讲解本病需要与肺脓肿、传染性非典型肺炎、支原体肺炎、金葡菌肺炎等相鉴别。

4.总结概念及相关内容

肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的急性肺泡炎症。好发于青壮年，临床特征为突发寒战、高热、咳嗽、胸痛和血痰等。

一节课（40分钟）结束，休息十分钟。第二节课内容如下：

5.疾病明确诊断后，引入治疗方案（重点）

5.1病人高热、咳嗽、胸痛，应采用哪些方法可以缓解或减轻病人的痛苦？学生回答，注意休息、多饮水，降温及对症处理。

5.2如何降温？回答用乙醇擦浴、冰袋冷敷、抗生素控制感染。

5.3抗生素首选哪一类？学生答首选青霉素，如果过敏呢？学生讨论后提出用头孢类或者别的？此时教师可适当点拨讲解。

5.4如果选用青霉素，如何应用？疗程多长时间？学生讨论后回到：皮试阴性后，轻者可肌注，重者可静脉用药。抗菌药物的疗程为14天，或热退后再用3天（重点强调）。

5.5如果病情严重并有休克应如何治疗（难点）？结合学生讨论回答后教师补充总结，在积极抗感染治疗基础上适当扩容、使用血管活性药物，及时纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，必要时用糖皮质激素治疗等。

6.病人以后应避免哪些因素（病因）

学生七嘴八舌：日常生活中要避免淋雨、受寒、过度劳累，要避免吸入有害气体，要戒烟酒等。

7.小结本次课内容

8.再给一个相似病例，让学生课后分析、总结，巩固本次课内容。

医学病例教学法让医学生在学习过程中感受到自己已经在以“准医生”的角色参与“实际的”病例讨论,他们的言行不仅是在学习,也是在模拟诊疗,他们的成功与失误不是简单的对错,而是与“误诊误治”相关联,这也有利于将医学生的事业责任心和荣誉感融入到早期的医学教育中[2]。

模拟临床诊疗程序的病例教学法有利于培养学生学习兴趣,激发学习热情，活跃课堂气氛，通过对病例的阅读、思考、分析、讨论和交流等活动，提高他们分析问题和解决问题的能力，加深他们对疾病的认识和理解；同时与临床诊疗程序接轨，实习时能让学生更快适应自己的角色，更顺利的接诊病人，更好的服务于临床。通过在医院实习的学生反馈，模拟临床诊疗程序的病例教学法使他们感觉到在医院工作和在学校学习有很多相似之处，适应自己的角色快，接诊病人顺理成章，为他们从医学生到医生的转变实现了零跨越。

模拟临床诊疗程序的病例教学法还可以发展教师的创新精神和实际解决问题的能力和品质，教师通过病例教学得到的知识是内化了的知识，并且可以在很大程度上整合教育教学中那些“不确定性”的知识，同时也掌握了对教学进行分析和反思的方式，大大缩短了医学教学情境与实际生活情境的差距。

模拟临床诊疗程序的病例教学法需要教师打破教材编写顺序和循规蹈矩的传统教学模式，要以为学生解决实际问题为基本进行教学设计。打破教材编写顺序对教师的要求很高，需要教师对内容深刻把握以及具备搜集、整合各种病例并将其融入教学的能力[3]。教师必须具有扎实的理论功底和丰富的实践经验、较强的组织能力、应变能力和语言表达能力,特别是良好的医学思维推理能力，另外，病例教学法耗时较多，因而病例选择要精当，开始时组织病例教学要适度，教师要根据专业、内容、难易程度的不同灵活运用。

参考文献：

[1]王道俊,王汉澜. 教育学[M ]. 北京:人民教育出版社, 2002: 183 -185.

[2]赖亚曼,蒋学武.医学教育中PBL教学法和案例教学法的比较研究[J].西北医学教育2009.17（3）：424~425.

[3]程晋，姚昕涛，邹仲敏. 解读医学专业课教学中的以人为本[J].卫生职业教育2013.31（7）:70~72.

作者简介：

冯金梗，女，出生于1969年9月，汉族，主治医师（讲师），大学本科，从事教学工作。