先天性巨痣恶变合并恶性黑色素瘤一例护理

陈勤

先天性巨痣，临床少见，好发于头、面、背、腰部或一侧肢体，形如帽、靴、肩垫、袜套状或短裤状，常呈褐色、棕色或黑色，界限清楚，柔软而有侵润感，表面不平。常有粗黑的毛，如兽皮状，故又称巨大毛痣或兽皮痣。10%～30%先天性巨痣发生恶性黑素瘤，婴儿期或以后任何年龄均可发生[1]。恶性黑色素瘤，是一种高度恶性肿瘤，多发生于皮肤，好发于成人，儿童罕见，占全部儿童肿瘤的1%-3%。多发生转移，预后较差。以手术治疗为主，尤其对早期病变[2]。2013年9月14日我科收治了1例先天性巨痣恶变合并恶性黑色素瘤患儿，现将护理体会介绍如下。

1病例资料

某男，4岁，体重15kg，因头部起黑色斑块4年，斑块顶部反复起包块2年余入院；2013年9月14日以“先天性巨痣恶变”收入院。入院时查体：生命体征正常，发育正常，营养中等，自主体位，皮肤科情况：右侧头皮颞侧可见一12cm×11cm大小黑色斑块，边界清楚，斑块表面高低不平，有头发生长，斑块顶部可见一2cm×1.5cm包块及已长约4cm手术瘢痕(曾在外院行手术治疗)。实验室检查：心电图示：窦性心动过速伴不齐，其余检查均未发现明确异常。据患者的病史和皮损表现“先天性巨痣恶变”诊断基本成立，相关检查结果提示无明显手术禁忌症，于2013年9月17日在全麻下行“右侧头皮色痣切除术及右大腿游离皮片切取移植术”，术中顺利，出血约150ml，未输血，术后安全返回病房，所切组织送病理检查。术后病理检查示：先天性巨痣伴恶变。术后当晚患儿体温最高为39.2℃，给予温水擦浴，口服布洛芬混悬液3ml后，体温逐渐下降至正常范围。手术当晚回病房后，患儿哭闹，不配合治疗，不能坚持去枕平卧，给予一级护理，心电监护，吸氧，留置导尿，禁食水（术后6h），补液、抗炎，镇痛泵等治疗。

2护理

2.1 术前护理：①术前1天访视患儿，详细评估患儿的全身情况，询问家属患儿发病史和药物过敏史，全面了解患儿的心、肝、肺、肾重要器官及血液系统功能，详细讲解术前注意事项、麻醉手术情况，耐心解答患儿及家属疑问，使其积极配合手术；②提供良好的住院环境及可口的饮食。同时配合医生做好术前拟手术区域皮肤准备。由于采取全身麻醉，手术日需禁食、禁水；③由于先天性巨痣面积大且已发生恶变，手术切除范围较大，手术后头部皮肤有一定的改变。因此，须向家属介绍治疗计划及相关疾病知识，让患儿家属认同治疗疾病后的变化，降低对手术期望值过高的要求。

2.2 术后护理

2.2.1常规护理

①麻醉后护理：严密观察生命体征，吸氧、心电监护，去枕平卧6h。②疼痛护理：由于手术造成组织和末梢神经损伤以及物理切割因素(如细菌、病毒等)可引起炎性反应，炎性反应使血小板和局部肥大细胞释放化学介质缓激肽、5-羟色胺、组胺、白三烯等，这些介质刺激痛觉神经终末感受器而产生疼痛[3]。根据医嘱使用止痛剂（如镇痛泵），以防止因疼痛、烦躁引起头部撞伤，防止患儿剧烈运动，防止意外损伤，防止坠床及防止敷料脱落；③注意保暖，防止受凉，多饮水；④口腔护理：术后第1天开始用口含液漱口，防止口腔感染；⑤根据医嘱合理使用抗生素及止血治疗，防止伤口感染及出血。术后为防止伤口感染，避免洗澡，可予温水擦浴1次/天，使患儿感觉舒适。

2.2.2 局部护理：为提高移植皮片存活，需密切观察创面情况：①包扎：术毕包扎时压力适宜，压力过大可影响植皮区血液循环，不利于皮片愈合；压力过小包扎过松，易出现皮片下渗血、渗液， 皮片随患儿活动移位现象[4]。②伤口敷料情况：敷料表面是否干燥，是否有渗血渗液，观察渗出物的颜色、性质、量等。③伤口情况：术后7天打开受皮区，观察皮片温度、色泽、肿胀程度及毛细血管的充盈情况[5]，观察伤口表面是否红肿，是否有异常分泌物。④换药：注意观察患者体温变化，每日嗅植皮区气味，如有感染征象及时拆开打包敷料，可7天换药1次。换药时动作轻柔，切勿用力，防止破坏皮片或导致出血。给予夫西地酸乳膏、重组人表皮生长因子凝胶外用，以预防感染，促进皮片存活。如正常可连续包扎12天，皮片成活去除敷料[6]。

2.2.3心理护理

疾病给儿童身体上带来的痛苦本身就是一种创伤，医院陌生的环境、接触陌生人、患儿容貌的改变等都易使儿童产生恐惧和疑虑、自卑等心理。微笑可给患儿带来一种友好情感的感染，让患儿引出愉快、轻松的感觉。给他感兴趣的玩具，看动画片，转移其注意力，不要强迫，使孩子在愉悦中接受治疗，增强其自信心，促进其尽快康复。

2.2.4营养支持：先天性巨痣恶变合并恶性黑色素瘤因手术创面大，渗血渗液多。要使患儿维持良好的营养，提高机体抵抗力和组织再生能力，需要加强营养，所以应该补充富含维生素、蛋白质、营养丰富的食物，术后1～2天以半流质饮食为主，3～5天主要以软食为主，7天后给普食，注意营养搭配及食物的色、香、味俱全。

2.3出院指导：定期复诊，告知患儿家属观察患儿精神状况，注意神经系统症状，如头晕、头痛、呕吐、四肢肌力等。关注局部植皮区是否有新发皮疹，淋巴结肿大等，警惕黑素瘤转移。建议患儿家属辅助应用抗瘢痕药物及佩带弹力织物，可预防及冶疗增生性瘢痕，术后2周内不做剧烈的运动，以防止愈合的伤口有裂开和感染可能。如发现皮片发红或坏死应及时就诊，不可自行处理[7]。

3小结

恶性黑色素瘤的恶性程度较高，多发生转移，预后比较差。手术是主要的治疗方法，尤其对早期病变。通过术前、术后全方位的护理，不但促进伤口愈合，还积极预防了并发症的发生，缩短住院日期。

[参考文献]

[1]赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京:江苏科学技术出版社,2010: 1260-1262.

[2]Surrenti T,Diociaiuti A,Inserra A，et al.Melanoma in a 5-year-old Child with a Giant Congenital Melanocytic Naevus[J].Acta Derm Venereol,2012,92:585-663.

[3]毕娜.术后疼痛及止痛的进展[J].国外医学护理学分册,1999,18(5):211-214.

[4]蹇映，杨晓红，曹颖俐.手术室整体护理在小儿先天性巨痣整复术中的应用体会[J].中国美容医学，2013,22（6）：692-693.

[5]全秋艳.手外伤带蒂腹部皮瓣移植术后的护理[J].中国医疗前沿,2009,4 (22)：90.

[6]高亮，厉建华，仝润泽，等. 头颈部先天性巨痣整张皮片移植6例[J].中国美容医学，2009,18（8）：1177-1178.

[7]李秀芸，程晓姣，孙东燕.先天性巨痣患者手术整复的围手术期护理[J].中国美容医学，2012,21（5）：853-854.

[8]吴红宇，祁文，徐振明，等.幼儿先天性色素痣恶变并淋巴结转移性黑色素瘤1例[J].实用肿瘤学杂志，2013，27（5）：430-432.

[9]代涛，袁德品，王肖蓉.头面部巨痣的整形外科治疗[J].中国美容医学，2011，20（1）：22-24.

[10]田红芳，张昕.先天性巨大痣1例[J].中国医药指南，2012， 10（8）：576-577.