严重创伤1568例急诊科抢救体会

薄涛 李媛媛

【摘 要】目的：分析严重创伤在急诊科抢救。方法：回顾性分析严重创伤1568例临床抢救资料，对存在的问题进行探讨。结果：本组中有79例在未到手术室之前已经死亡；手术1489例，术中死亡14例，术后死亡33例，植物生存17例，留有不同程度残疾335例，痊愈1090例。结论：严重创伤救治的成功率与急救医师的救治水平、急救模式、相关科室间的配合默契密切相关。

【文章编号】1004-7484（2014）04-2525-01

近年来随着社会的发展，意外伤害和各种车祸的发生率逐年增高，创伤已成为城市第4位和农村第5位死因。现代创伤呈现的伤情重而复杂，甚至涉及多个学科。如何提高多发伤的抢救成功率、减少早期死亡率是急诊医学一个新而紧迫的重要课题[1]。我科2009年1月-2013年12月救治严重创伤病人1568例，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者1568例，男1040例，女528例，年龄14～89岁，均为严重多发伤，创伤指数（TS）416[2]，伤员均伴有不同程度休克，其中轻度休克500例，中度休克780例，重度休克288例，所受创伤原因包括车祸伤、挤压伤、高处坠落伤、钝器击伤、刀砍或刺伤、火器伤、爆炸物伤、机器绞伤、机器碾压伤等创伤；其中，重度颅脑损伤患者676例。包括头、胸、腹、四肢、脊柱、骨盆、血管、手部及多发伤等。尤以重度颅脑损伤合并重度胸腹联合伤患者，病情最为危重。患者到急诊时心跳、呼吸停止者29例，处于濒死状态78例，处于重度休克状态1398例，如重度创伤性、挤压性、失血性，尤以重度失血性休克居多，为896例。

1.2 治疗方法

紧急处理威胁病人生命的创伤并发症，包括呼吸道阻塞、活动性大出血、昏迷和休克。首先利用面罩气囊加压给氧，伴呼吸功能不全、误吸或有误吸风险者，行气管插管或气管切开，给予氧气疗法；凡SpO2<90%均予机械通气，纠正低氧血症。监测血压、脉搏、血氧饱和度及心电图，观察神志和瞳孔；尿常规化验，采血样标本进行常规生化、血气检查及配血。建立1-2条静脉通路，休克者先快速补液，继以代血浆输血、补充血容量。外出血或骨折立即进行简单包扎或固定，并做针对性较强的相关检查，尽量床边X线照射及床边超声波检查，必须搬动的特殊检查如CT等应休克稳定后或建立可靠静脉通路和气道后进行；并请专科或多学科会诊以明确诊断，立即送手术室行急诊术；如经积极抗休克治疗后，血压不能纠正者，说明有大量的活动性出血，也应立即手术探查

2 结果

1568例重度创伤患者中有79例在未到手术室之前已经死亡；从到急诊再到手术室问时间为3-29 min；手术1489例，术中死亡14例，术后死亡33例，植物生存17例，留有不同程度残疾335例，痊愈1090例

3 讨论

3.1 必须强调人的因素，加强急诊外科医师队伍。建设高质量的医师队伍是提高急救成功率的关键和保证，制定急诊救治制度必须以此为前提。急诊医务人员必须掌握基本抢救措施和领先应用最新的抢救技术，在实际的救治过程中，明确诊断的时间（即从患者到急诊后被明确必须先做哪种手术或是否几个不同的手术同时开台的最短时间）能否做到最短，与急救医师的技术水平密切相关[3]。这需要急救外科的医师必须有牢固扎实、全面广泛的理论知识为基础；又必须具备临危不乱、冷静沉着、细致谨慎的心理素质。针对急救医学的复杂性，加强急诊医务人员的业务学习并进行定期培训。每位医生和护士都要在全科面前进行定期讲座和进行器械操作，如呼吸机、除颤器、各种监护设备等，保证抢救病人时的准确。

3.2 在严重创伤病人的过程中，我们以“先救命后救伤”为指导思想，强化“黄金1h”和“白金10min”的急救理念[4]，常规实行两次检查法：即首先判断并处理致命损伤，然后再进行全身系统检查。切记"CRASHPLAN的检查顺序：即心脏-呼吸-腹部-脊柱头部-骨盆-肢体-动脉-神经，这样有助于发现隐匿的损伤，避免误诊和漏诊。并按VIPCO程序处理严重创伤：即通气-输液-搏动-控制出血-手术。分秒必争，边抢救边检查，做到抢救检查两不误，拟定抢救议案，并根据伤情随机应用。比如：对重度颅脑损伤处于昏迷状态的患者，首先只做三项检查，即：颅脑CT平扫，胸部正位片、胸部和腹部B超，同时对重度颅脑创伤所致昏迷患者行畅通、或开放气道，给氧、降颅压、止血等；本组共有重度颅脑损伤患者676例，死亡51例，植物生存5例，伤残123例，痊愈497例。对重度失血性休克患者在做血压测量的同时进行最有益的救治，给予紧急止血、给氧、快速扩容，静推高渗糖、配血等；对重度创伤所致呼吸困难而休克的患者，不轻易做胸外按压，因为患者很可能有肋骨骨折、肺部、心脏或胸腔大血管损伤等复合伤，不恰当的救治反而会给患者生命带来负向的结果。而对有些特殊患者，可以不做检查，例如本组5例心脏刀刺伤患者中，有3例到急诊时心跳已经极其微弱，在未做任何辅助检查的情况下，直接推往手术室，用时2-3 min。结果3例患者全部痊愈，做完B超后再推入手术室2例，均为刀刺伤，全部痊愈。而对创伤性血胸的闭式引流、重度失血的颈或股静脉插管、需要辅助呼吸的气管切开或气管插管等，均在诊查的同时，在急诊科完成。必须在诊断的同时进行救治，把诊治同行作为抢救生命的第一位。将放射科、CT科、超声、心电科、化验科、药房、急诊lCU、收款科均放在急诊救治大楼的一樓，这样可以有效缩短患者的检查时间，有些检查可以同时进行，如对重患做B超检查时，立即采血化验。急诊血库平时要备血，用血时方便。本院急诊科与药房联手，常备一些除急诊常备药物以外的一些重要药物，这样可以缩短因划价、收款、再取药所耽误的时间，患者的花费在救治后一起结算。手术室常年有急救备台，保证患者随时手术随时有手术台。积极实施早期确定性抢救手术。

3.3 本科本着以挽救患者生命为首要的原则，在治疗过程中坚持全面的观点，注意抢救的先后顺序和多学科协同性，除本科，还包括输血科、麻醉科、手术室、放射科、特检科的通力配合。在本院一直实施绿色通道的抢救原则，省去繁冗手续，各相关学科都开绿灯，给予优先抢救，甚至和120院前急救协作，争取更早获得第一手资料，尽早准备，做到心中有数，节约了宝贵时间，同时做到院前急救，院内急诊及重症监护环环相扣，这一原则的实施会大力提高了抢救的成功率。

参考文献：

[1] 杨欣，李能平，卢小兵.1020例重度创伤早期急诊救治的回顾研究[J].中华全科医学，2012，8（1）：32-33

[2] 王伟雄，刘坚义，江慧琳，等.老年人严重创伤的特点与救治[J].中国医师杂志，2012，10（11）：1483-1485

[3] 钱何布，郑志群，等.重症胸部外伤并发急性肺不张20例临床分析[J].中国医师杂志，2013，9（12）：1676-1679