浅谈与剖宫产有关的几个问题

王莉

【中图分类号】R743.34 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）04-2493-02

剖宫产是处理高危妊娠的一种重要方法，作为现今最常见的手术之一，剖宫产术广为人知，对剖宫产的临床资料亦有较多报道，笔者通过多年的临床观察体会及认识，对剖宫产有关问题浅谈如下：

1、剖宫产指征的分析

正确掌握剖宫产指征，对减少围产儿死亡，降低剖宫产率及并发症具有重要意义。剖宫产术的指征是：不能阴道分娩，或不宜阴道分娩的情况，不能自阴道分娩者多为绝对性指征，如骨盆绝对狭窄，头盆不称或软产道梗阻，宮缩乏力纠正无效，胎位异常导致梗阻性分娩。不宜自阴道分娩者包括母体方面的原因：有妊娠合并严重心脏病、重度妊高症、前置胎盘、胎盘早剥、前次剖宫产史；胎儿方面的原因：则有胎儿宫内窘迫、脐带脱垂、臀位或双胎等。有些单一因素如高龄初产、胎儿生长迟缓、羊水过少、不良孕产史等，存在两个或两个以上不利因素或存在不易区分出因果关系，或虽有某种因果关系，但由于相互影响，难以判断可考虑适当放宽剖宫产手术指征。我院对450例剖宫产分析：其中有一个指征者252例，有两个指征者168例，两个以上指征的30例，我认为分娩是动态发展变化过程，随着产程进展，上述指征有的更明显需立即手术，有的指征是相对的，与处理是否恰当及时关系密切。掌握剖宫产指征并不单纯是为了降低剖宫产率，而是在灵活掌握指征的前提下，适时正确实施手术，以避免对产妇、胎儿、新生儿造成不良伤害，减少并发症的发生。

2、剖宫产率的问题

近年来国内外剖宫产率均呈上升趋势，分析原因：一是剖宫产手术技术的改进，抗生素、输血的支持，麻醉及胎儿监测水平的提高，大大增加了剖宫产术的安全性，在一定程度上降低了围产病率和死亡率，许多困难的分娩及阴道助产手术常被较安全的剖宫产手术所替代，是上升的原因之一，二是越来越突出的社会因素，人们对母婴生命的保障，转向更强调孩子的质量，怕在分娩中出现胎儿宫内窘迫，引起缺氧后遗症，B超诊断有脐带绕颈也成为人们的担忧，还有不能耐受分娩中的阵痛，迷信取日分娩而坚决要求剖宫产，三是臀位，目前国内各区医院基本上偏向选择剖宫产术，使臀位剖宫产率明显增高，尽管上述种种原因，产科医生仍应按世界卫生组织提出15%的警戒线剖宫产率控制手术率为宜，因剖宫产毕竟是非正常分娩方式，剖宫产增加必然带来其并发症的增多，据报道剖宫产失血量、术后病率均高于阴道分娩，还有感染、肠粘连、栓塞、术后晚期大出血、新生儿湿肺等风险，为了避免各种并发症的发生，临床医生首先要严格掌握手术指征，降低剖宫产率。

3、腹壁切口的选择

腹壁切口可以选择纵切口，也可以选择横切口，传统剖宫产腹壁纵切口，其优点：在进入腹腔后操作空间大，麻醉要求不太高，胎儿容易娩出，子宫切口撕裂相对少，产妇在剖宫产后如需要再次开腹手术时，沿用原腹壁切口的机会会较多，不易产生多个切口疤痕，缺点主要是不美观，正中切口术后易形成腹壁疝的可能性较大，现常用的腹壁横切口有Maylard切口、Pfanenstiel切口及改良的耻骨上横切口，突出优点是进腹关腹快、出血少、缝线少、异物少、手术时间缩短，但临床中存在麻醉效果水平要求高，如果麻醉效果不佳，腹直肌紧张，使腹直肌间隙相对狭窄，操作空间小，限制切口的暴露，取头易出现切口撕裂并娩头困难，易引起新生儿窒息，切口出血。我院对500例新式剖宫产分析，其40例子宫切口撕裂中的统计，麻醉效果不佳12例，占30%，未出现子宫切口撕裂中麻醉效果不佳占5.6%，两组比较差异有显著性，对50例取头困难统计麻醉效果不佳18例，占36%，未出现取头困难中麻醉效果不佳占7.1%，两组比较差异有显著性，说明麻醉效果与切口撕裂、取头困难均有一定的关系，统计结果与文献报道相同[1]，因此笔者认为术前必须判断麻醉效果，考虑胎儿大小、胎方位、胎头下降高低情况，估计取头困难且麻醉效果不佳时，可采用传统剖宫产腹壁纵切口子宫下段横切口术，对胎头深定紧卡于骨盆腔内者，可做“⊥”形竖切，以足牵引娩出[2]，对子宫下段形成不良，可用子宫下段纵横互补式法[3]，就是在子宫横切口的上缘，间断竖斜剪开不超过1厘米呈“∧”形共5—6处，扩大子宫切口长度，足以使胎头娩出，避免子宫下段切口撕裂，此方法简单有效，对基层医院值得推广。

4、手术时机的掌握，有利于减少术中术后并发症

剖宫产手术本身隐藏着许多不安全因素，易引起并发症，因此合理使用剖宫产手术，掌握手术时机就显得尤为重要，常见术中并发症：子宫收缩乏力大出血、子宫壁撕裂、膀胱输尿管损伤、肠管损伤，术后并发症：以感染为主、子宫切口感染裂开、栓塞等，因此产程观察中出现的具体因素问题术前均需充分考虑到，尤其是产程观察中出现难产情况若不能及时判断正确处理，丧失最好的手术机会时，可造成严重并发症，在临床中也有很多教训，我院对213例剖宫产手术时机进行了比较，进入产程前手术的111例，第一产程中施术91例，宫口开全施术11例，宫口开全施术的病例平均出血量及出血的发病率均明显高于其他时机，且手术多较匆忙紧张加之先露部深入盆腔取胎困难，发生子宫切口裂伤，手术切口感染的机率明显增高，故有确切指证的病例应及时行手术，而阴道试产一般宫口开大5cm，难产因素多有临床表现，难以判断时最多观察1小时[4]，基本可以定论，对产程观察即不能操之过急，滥用剖宫产，也不能肓目等待，要把握时机尽量减少宫口开全后施术，才能更好地降低剖宫产所引起的并发症，提高围产期保健水平。

5、剖宫产术中缝合技术与常规探查

剖宫产手术中子宫切口的缝合是剖宫产操作技术的重点之一，正确的缝合对预防产后出血及切口愈合有不可忽视的作用。不妥当或不彻底的缝合可能导致术中止血困难，漏扎的血管继续出血，致组织血肿，如阔韧带血肿，缝合过紧过密，可使子宫切口愈合不良，导致晚期大出血，因此手术缝合时应注意以下两点：1、娩出胎头后以卵圆钳钳夹子宫切口上下缘，牵引下准确暴露切口顶端，缝合切口的第一针必须离起顶端0.5—1厘米，以免漏扎，断裂而退缩的小动脉，造成阔韧带血肿及剖宫产产后出血的隐患；缝合子宫切口间距一般1cm为宜。2、通过对再次剖宫产史的病例观察，发现部分病例有程度不等的粘连，多在大网膜与腹膜及子宫切口处，常无症状，使第二次手术开腹困难，为了避免粘连，在缝合时要使子宫浆膜面、腹膜腹腔面，保持光滑无粗糙面。另外，术中注意常规探查，可发现临床未诊断的卵巢良性瘤，子宫小肌瘤应行同时切除术，免受再次手术的痛苦。

总之，妊娠和分娩本身是一个生理过程，剖宫产可以解决一部分妊娠分娩的并发症及合并症，是处理难产的重要手段之一，但应该认识到剖宫产可能引起多种并发症，剖宫产率超过一定水平后，并不能降低孕产妇及围生儿死亡率，做为产科医生仍应提高产前检查，围生期保健水平，提高专业技术能力，增强处理产科合并症、并发症的能力，正确掌握剖宫产手术指征及时机，降低孕产妇和围生儿死亡率。

参考文献

[1] 莫云，70例新式剖宫产术子宫切口裂伤，实用妇产科杂志2003.9（1）46

[2] 杨鹂，高楠.剖宫产术中娩出胎儿困难.实用妇产科杂志，1996，12（1）：17

[3] 张梅，苏养冲子宫下段剖宫产纵横互补式切开子宫法，中国实用妇科与产科杂志1993.9（5）294

[4] 李春竹，101例剖宫产子宫切口撕裂原因分析，临床误诊误治杂志，1998.11（1）45