烟草依赖是一种慢性高复

肖丹 王辰 翁心植

国际资料显示，即使接受最有效的戒烟治疗，4个吸烟者中也只有1个能长期戒烟。究其原因，烟草依赖是一种慢性、高复发性疾病。世界卫生组织（WHO）已将烟草依赖列入国际疾病行列（分类为ICD-10，F17.2）之中，确认烟草是目前对人类健康的最大威胁。

烟草依赖的实质

烟草依赖的实质是对尼古丁的依赖，表现为无法克制的尼古丁觅求冲动，以及强迫性地、连续地使用尼古丁，以体验其带来的欣快感和愉悦感，并避免可能产生的戒断症状。

尼古丁对人体最显著的作用是对交感神经的影响，可引起呼吸兴奋、血压升高；可使吸烟者自觉喜悦、敏捷、脑力增强、焦虑减轻。大剂量尼古丁可对植物神经、骨骼肌运动终板胆碱能受体及中枢神经系统产生抑制作用，导致呼吸肌麻痹、意识障碍等。长期吸入尼古丁可导致机体活力下降，记忆力减退，工作效率低下，甚至造成多种器官受累的综合病变。

尼古丁一依赖具有药物成瘾的全部特征。WHO专家委员会将药物成瘾正式定义为“由于反复使用某种药物所引起的一种周期性或慢性中毒状态”，具有以下特征：①有一种不可抗拒的力量强制性地驱使人们使用该药物，并不择手段去获得它；②有加大剂量的趋势；③对该药的效应产生精神依赖和躯体依赖；④对个人和社会都产生危害。所谓躯体依赖，又称生理依赖，即反复使用依赖特性药物者，一旦停止用药，将发生一系列具有特征性的、令人难以忍受的症状与体征。吸烟者戒烟后出现烦燥不安、易怒、焦虑、情绪低落、注意力不集中、失眠、心率降低、食欲增加等均为停止吸烟后的戒断症状。精神依赖，又称心理依赖，表现为对药物的强烈渴求。用药后出现欣快感和松弛宁静感，停药后会产生难以忍受的痛苦，只得继续使用药物。

烟草依赖的原因复杂

烟草依赖的确切生理机制尚不清楚。从烟草中反复摄取尼古丁会导致大脑的神经通路发生变化，从而在戒烟时产生强烈的吸烟欲望，这种欲望会削弱甚至摧毁戒烟的决心。有证据显示，吸烟成瘾与α4β2尼古丁乙酰胆碱受体上调和多巴胺能通路发生功能性改变有关。

烟草依赖与社会环境、心理因素和遗传因素都有密切的关系，而且互为因果。烟草制作成为卷烟以后，成为一种容易获得的消费品。由于烟草的价格便宜，随着经济收入的增加，人们对烟草的可获得性进一步提高。这些都是烟草滥用的重要社会环境因素。在家庭中，父母的行为往往是子女模仿的对象，研究表明，生活在父母吸烟家庭中的孩子，长大后吸烟率高于来自不吸烟家庭的子女。同伴影响和社会压力，使缺乏自信和生活能力的青少年容易把吸烟和独立使用成瘾物质当作成熟的标志，从而成为吸烟者。在心理因素方面，有研究发现吸烟者外向性格居多，且外向程度与吸烟量成正比。我国的另一项研究也发现，有神经质倾向的个体吸烟率较高。另外，烟草依赖还与遗传因素有关，吸烟开始、持续、依赖、吸烟量以及戒烟行为均受遗传因素的影响。

治疗烟草依赖必须挑战其高复发性

烟草依赖是一种慢性、高复发性疾病。对烟草依赖的治疗是一个长期过程，需要持续进行。在这个过程中应强调心理支持和建议的重要性。

作为临床医师，遇到有呼吸疾病或心血管病症状的患者，如何对其进行戒烟的劝导和指引？遇到有戒烟意愿却缺乏信心的患者时又该如何提供帮助？美国哈佛医学院的专家近日在《英国医学杂志》（BMJ 2008，336：217）上发表的《10分钟戒烟咨询》说明了上述问题。

对所有就诊患者，尤其对于那些已经出现呼吸疾病或心脏病症状的患者应强调烟草使用的危害。烟草导致的特异性症状与未来患病危险相比，更能激发吸烟者改变其行为。

在提供帮助时，医师应该关注患者担心的和其提及的所有问题。例如，许多长期吸烟者都想知道，自己才开始戒烟，是不是为时已晚。医师应该强调，戒烟对任何年龄的人，甚至对多年的吸烟者或已诊断出患有吸烟相关的疾病的人均有益，甚至可延长生命。告诉这些患者，大部分吸烟者都是多次尝试戒烟才最终成功的，关键是要学习克服过去戒烟失败的原因。

医师应询问患者是否曾尝试戒烟。针对其尝试的戒烟方法、保持较长时间戒断的策略以及导致复吸的情况给予建议。许多吸烟者不能识别一些非特异的症状，如易怒、焦躁、不能集中精力或睡眠困难、忧虑及抑郁情绪等。医师应告知患者，通过药物疗法可减轻尼古丁戒断的表现。药物治疗失败必须排除药物使用不正确或药量不够的因素。

找出过去戒烟失败的原因。例如先前的尼古丁戒断症状、强烈的尼古丁依赖等。如果病人与吸烟者生活在一起，或缺乏戒烟的社会支持，或对成功戒烟缺乏信心，戒烟门诊可能使之受益。

最后，医务人员应与患者讨论其治疗偏好，从而确定其戒烟方案。具体操作可参照戒烟临床指南。对于愿意尝试戒烟的吸烟者，临床指南推荐采用药物治疗与心理咨询相结合的方法。

（本文原载《中国医学论坛报》）