艾滋病合并卡氏肺孢子菌的肺部CT影像学表现分析

梅天远 陈梅

【摘 要】目的：观察艾滋病合并卡氏肺囊虫肺炎的胸部CT影像学表现，指导艾滋病的诊断。方法：回顾性分析2010 年8 月至2012 年11月入我院12例经临床确诊的艾滋病合并卡氏肺囊虫肺炎患者的胸部CT影像学表现。结果：螺旋CT 表现为双肺磨玻璃样改变7例、双肺索条状及网状影4例、碎石路征2 例。少见的合并表现有双肺散布斑片状影、肺段实变、肺气囊、结节灶、气胸、纵隔淋巴结肿大。结论：双肺磨玻璃样改变、网状影、碎石路征为艾滋病合并肺孢子菌肺炎的特征性表现，艾滋病人出现上述表现时应考虑合并肺孢子菌肺炎的可能性。

【关键词】艾滋病；卡氏肺孢子虫肺炎；CT

【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）04-2447-02

艾滋病（ AIDS） 是获得性免疫缺陷综合征的简称， 是一种由人类免疫缺陷病毒（ H IV） 所引起的致命性慢性传染病。卡氏肺孢子虫肺炎（Pneumocystis Carinii Pneumonia，PCP） 是艾滋病最常见的机会性感染， 占机会性感染的65%～80%[1]。PCP 感染约占AIDS 肺部感染的80%，PCP 已成为艾滋病的主要并发症和常见死亡原因之一[2]。PCP 对药物治疗晚期效果差，早期诊断早期治疗非常关键。本文回顾性分析12 例艾滋病合并PCP患者的CT 影像学特点，以提高PCP 的影像学诊断水平，从而使临床医生能及时治疗以减少AIDS 的死亡率。

1资料与方法

1.1一般资料：收集本院2010 年8 月至2012 年11月12例艾滋病合并PCP 患者， 其中男性7 例， 女性4 例， 年龄26～ 47 岁， 中位年龄32 岁。吸毒者3例，不洁性生活史8例，1例感染途径不详。12例患者均出现不同程度的咳嗽、呼吸困难、发热、消瘦乏力。1例腹泻， 2例皮疹， 3例口腔溃疡。所有患者抗H IV 初筛试验（ + ） ， 免疫印迹法HIV 抗体（ + ） 。

1.2 诊断标准：诊断依据1993 年美国CDC 制定的HIV 感染分期标准[3] 与2005 年《艾滋病诊疗指南》的诊断标准： ①痰检、支气管镜活检或支气管肺泡灌洗化验PC 阳性； ②符合AIDS 诊断标准或其他严重免疫低下； ③CD4 ≤200/ mm3 ； ④具有干咳、呼吸困难、发热、胸痛或体重下降，而胸部体征不明显；⑤有典型的胸部X 线表现； ⑥经验性抗PCP 治疗有效； ⑦连续三次化验血清乳酸脱氢酶（LDH） 逐渐升高。具备以上诊断标准第1项或2～7 中的4 项者，诊断为PCP。

1.3方法

1.3.1采用美国PICKER PQ-5000 型螺旋CT 扫描仪， 层厚、层距均为8 mm， Pitch1. 0， 条件110 kV、1 00 mA。所有患者均采用肺窗及纵隔窗进行观察， 窗宽、窗位分别为1000、- 800； 400、- 60。扫描范围从肺尖至肺底连续扫描，12 例患者于病变区行高分辨率CT 扫描， 层厚1.5 mm， 条件130 kV、100mA， 估算法重建。

1.3.2 治疗方法：加强氧疗，及适量应用糖皮质激素的基础上，12例患者均给予复方新诺明（SMZco）0.96g，每天三次，病情好转减量0，48g，每天二次，治疗21天，3例效果不佳加用卡泊芬净首剂70 mg/d，以后50 mg /d，使用2周治疗。

2 结果

2.1 典型表现：双肺磨玻璃样改变7 例（68.3%）（图1），表现为双肺弥漫或斑片状密度增高，肺野透亮度降低，HRCT 可见病变以肺小叶为单位，互相融合，呈地圖状分布，其中3例（25%）可见支气管气像。双肺索条状及网状影4 例（33.3%）（图2），表现为双肺呈网织状纹理增粗，散布索条状影，HRCT 显示小叶间隔增厚及支气管血管束增粗。碎石路征2例（16.7%）（图3），表现为弥漫或斑片状磨玻璃影中，有小叶间隔增厚、小叶内线状影存在。

2.2 其它少见征像包括：在上述病变基础上，合并双肺散布斑片状影3例（25%）、肺段实变2 例（16.7%）（图4）、肺气囊1 例（8.3%）（图6）、气胸1例（8.3%）、纵隔淋巴结肿大1例（8.3%）。

2.3病变部位：位于下肺3例（25%）， 多于3 个肺叶7例（68.3%）， 上叶尖段或下叶背段2 例（16.7%）。病变多由肺门为中心向外扩展。本组合并肺气囊及空腔病变者2 例， 为双肺弥漫分布， 3 例以上肺分布为著，

2.4 12例患者经复方磺胺甲噁唑治疗3周后，8 例症状明显好转，4例治疗效果不佳加用卡泊芬净治疗后，3例病情明显好转，1例无效发生多器官功能衰竭死亡。

2.5 4例纤维支气管镜活检病理结果 部分肺泡间隔增厚及纤维化，部分肺泡上皮增生，肺泡腔内见较多嗜酸性泡沫样渗出物，较少炎性细胞渗出；六氨银染色：肺泡腔内见少量圆形或新月形菌体。（见图2）

1：单纯双肺弥漫性磨玻璃样改变；2：合并局部斑片状、结节状阴影；3：合并典型的“碎路石”征及局部肺气囊；4：合并局部肺实变；5：合并纵膈气肿及气胸；6：可见支气管气像合并弥漫性小粟粒样结节。

1支气管肺泡灌洗液六胺银染色见肺孢子包囊壁被染成黑色成囊状小球（六胺银染色ⅹ1000）

2、肺泡腔内充满粉红色胶原渗出物，肺泡隔增厚（HEⅹ100）

3 讨论

PCP是爱滋病最常见的严重肺合并症，有时也是诊断的重要线索[1]。过去认为卡氏肺囊虫属于原虫，最近根据其超微结构和对肺囊虫核糖体RNA种系发育分析认为，肺囊虫属于真菌类。由于近年广泛应用免疫抑制剂以及对恶性肿瘤病人进行化疗，本病较过去为多见，尤以近10年获得性免疫缺陷病（艾滋病AIDS）出现后，PCP更受到广泛关注。根据动物模型及病人观察证明PCP发生与T淋巴细胞免疫功能低下关系甚为密切，目前认为凡CD4（辅助性T细胞）计数≤200/mm3时发生PCP危险甚大。爱滋病患者CD4+淋巴细胞计数越低，发生PCP的危险性越大。陆普选等[3]报道约3/4的爱滋病患者在其病程中至少感染1次PCP。

螺旋CT由于扫描时间更短及连续快速扫描， 同时对感兴趣区加用高分辨率CT 进一步显示病灶的细微结构， 可获得整个胸部的高清晰图像。尤其是高分辨率CT 能清楚地显示早期PCP 轻微淡薄病灶或小片的网状与网织结节病变， 结合临床可提示诊断。PCP 的典型表现为两肺弥漫或局限磨玻璃样密度影像， 有时磨玻璃密度也可表现为补丁状、碎石路征。慢性或复发病例可引起间质结构和小叶间隔增厚。本组病例表现为以弥漫性或局限性斑片状磨玻璃影为主7例， 网状改变为主4 例， 弥漫网状、结节状影兼有斑片状渗出2 例， 大片状实变影1 例， 肺门及纵隔淋巴结肿大1 例，合并肺气囊及空腔2 例， 气胸1 例。提示以胸部CT以两肺弥漫或局限磨玻璃樣密度影像及弥漫网状影多见，少见的合并表现有双肺散布斑片状影、肺段实变、肺气囊、结节灶、肺大泡、气胸、纵隔淋巴结肿大。病变部位： 位于下肺3例， 多于3 个肺叶7例， 上叶尖段或下叶背段2 例。病变多由肺门为中心向外扩展。本组合并肺气囊及空腔病变者2 例， 为双肺弥漫分布， 3 例以上肺分布为著， 与文献[ 2] 报道相似。

约10%～20%患者X线胸片无异常改变，因此提示X线胸片正常者不能除外PCP。而HRCT有异常表现， 所以HRCT 对PCP诊断是很有帮助的[4] 。目前确诊PCP 的金标准仍以检出包囊或滋养体来确诊，但是痰检阳性率小于30%，经纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗，同时支气管镜刷检、肺活检，检出率可提高至94%～100%[5，6]。该研究12例患者中8例患者入院时病情均较重，无法取支气管肺泡灌洗液（BALF） 和各种肺活检标本进行PCP 病原学诊断；因此只有依靠患者的病史、临床表现及现有的检查结果进行临床诊断。最终卡泊芬净与TMP-SMX 治疗有效也支持了此诊断。仅4例患者经支气管肺泡灌洗六胺银染色见肺孢子菌，而获得病原学确诊。因此，对于有发热、咳嗽，进行性呼吸困难的艾滋病患者，尤其胸片正常的患者，及早行胸部CT，如果CT可疑为PCP，可及早给予抗PC治疗，以降低PCP患者的死亡率。

目前治疗PCP仍以复方新诺明首选，效果不佳可选或联用卡泊芬净进行抗卡氏肺孢子虫治疗【6】。该组12例患者患者均给予复方新诺明治疗，2例患者疗效不佳，加用卡泊芬净治疗，治疗3周后经胸部CT 扫描复查示， 8 例肺病灶明显吸收好转， 3例两肺病灶明显吸收好转， 其中6 例仅见双肺野透亮度略减低或小片状磨玻璃样密度影。因此， 对于无法进行病原检测而又高度怀疑PCP 感染的患者， 行复方磺胺甲口恶唑试验性治疗病情危重者加用卡泊芬净治疗后复查。将会有助于本病的诊断。

参考文献：

[1] Kaplan JE，Benson C，Holmes KH，et al. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents： recommendations from CDC，the National Institutes of Health，and the HIV medicine association of the infectious diseases society of America[J].MMWR Recomm Rep，2009，58（RR-4）：1-207.

[2] 鲁植艳 徐忠建 卓德强 等 HIV 感染合并肺孢子菌肺炎的影像学表现 武汉大学学报（ 医学版） 2008，29（5）：680-682

[3] 陆普选，余卫业，朱文科，等.艾滋病合并肺结核的影像学特征及其CD+T淋巴细胞的相关性[J].中华结核和呼吸杂志，2005，28（1）：1316.

[4] Behz K，Kramm CM，Laws HJ，et al. Combined trimethoprim and caspofungin treatment for severe Pneumocystis jiroveci pneumonia in a five year old boy with cute lymphoblastie leukemia[J]Kiln Padiatr，2006，218 （3）： 177-179.

[5] Alvarez Martinez MJ，Miro JM，Valls ME，et al. Sensitivity and specificity of nested and real-time PCR for the detection of Pneumocystis jiroveci in clinical specimens[J]. Diagn MicrobiolInfect Dis，2006，56（2）：153-160.

[6] 江雪艳 张仁芳 郑毓芳 等 卡泊芬净联合复方磺胺甲噁唑治疗艾滋病合并肺孢子菌肺炎 中国真菌学，2010，5（3）：141-143