1例凶险性前置胎盘腹主动脉下段临时置球囊剖宫产的临床护理

栾志燕　王功朝

【摘 要】 "凶险型前置胎盘"一词最早由国外学者Chattopadhyay提出，其含义：上次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘者。高胎盘植入率和产后大出血是凶险性前置胎盘凶险性的主要表现，出血量一般在3000-5000ml，近年来随着剖宫产率增加，凶险型前置胎盘发病率也增加。目前，更多学者建议既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口的部位，称为凶险性前置胎盘。2013年8月收治了1例凶险性前置胎盘患者，采用了先到介入科行腹主动脉下段置球囊，然后到手术室在全麻下行子宫体剖宫产术+前置胎盘B-Lynche缝合术+B- Lynche缝合术，术后精心护理，保住了子宫并康复出院。现将护理体会报告如下。

【关键词】 主动脉 临床 护理

【中图分类号】 R473.71 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）03-0232-01

1 临床资料

患者女，32岁，孕1产1，平素月经规律，末次月经为2013年1月31日，预产期为2013年11月7日。停经后1个月有轻微早孕反应，孕4月余自觉胎动，定期产前检查，2013年6月5日B超提示完全性前置胎盘，无不适，未做特殊处理。于2013年7月25日因引道流血多以“中央型前置胎盘”住院保胎治疗25天。于2013年8月26日因“阴道流血2天，色鲜红，有小血块，伴下腹部隐痛不适。”以“凶险性前置胎盘、胎盘植入、29+4周妊娠G2P1A0L1、LOA”收入产科。入院后查T36.0℃，P80次/分，R22次/分，Bp116/72mmHg，下腹部见以横行手术疤痕，胎心140次/分，先露头，宫缩不规律，完善各项辅助检查，嘱患者绝对卧床休息，并给予安保保胎治疗。于2013年8月27日B超检查示：双顶径7.6cm，股骨长5.1cm，羊水深度8.0cm，胎盘位于宫体前、后壁，其下缘完全覆盖宫颈内口，胎盘后缘深入子宫肌层，最薄处0.17cm，单胎横位，完全性前置胎盘并胎盘植入。继续口服安保保胎治疗。于2013年9月22日患者及家属要求2013年9月26日行手术，即日起给予地塞米松5mgBid肌肉注射，以促胎儿肺成熟，并行腹部核磁共振检查结果：子宫体积增大，内可见一胎儿影。胎盘完全覆盖宫颈内口，于子宫后壁及侧壁下段肌层分界不清，与直肠及膀胱分界尚清，膀胱壁连续。积极术前准备并请多科室行疑难病例讨论，于2013年9月26日手术，先到介入科行腹主动脉下段置球囊，然后到手术室在全麻下行子宫体剖宫产术+前置胎盘B-Lynche缝合术+B- Lynche缝合术，术中见：子宫下段膨大，局部透见胎盘，血管丰富，膀胱后壁与子宫前壁下段粘连。新生儿娩出后一般情况可，术中出血2500ml，输红细胞6u，血浆200ml，补液3500ml。术后患者转入外科ICU治疗，严密观察生命体征及尿量，观察有无术后出血、休克等并发症，积极给予输注红细胞补液、抑酸、化痰、营养支持及对症支持治疗，于2013年9月28日患者生命体征平稳转出外科ICU，于2013年10月5日病愈出院。

2 护理

2.1 产前护理

2.1.1 病情观察 注意观察宫缩及阴道流血情况，随时会有大出血、休克、DIC及胎死宫内的可能。患者绝对卧床休息，严密观察生命体征，血压下降、脉搏细速提示可能合并腹腔内出血，立即报告医生并配合抢救；严密观察产科情况，如有无宫缩、宫口开大程度，胎心监护监测胎心情况，发现胎儿宫内窘迫及时处理；认真细致的病情观察，为患者及胎儿的安全提供保障，一旦有病情变化，立即准备手术，并做好抢救新生儿及患者的准备工作。

2.1.2 用药观察 使用安宝时心电监护监测心率，维持心率在100-140次/分，并维持患者处于无宫缩状态，用药期间嚴密观察宫缩情况及产程有无进展。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 持续心电监护，密切观察生命体征及皮肤颜色的变化。持续导尿，保持尿管的通畅，观察尿量及颜色，注意观察有无尿储留的情况，因抗失血性休克时，血压不回升，脉搏细速，尿量减少，每小时低于30ml均提示血容量补充不足，须加快补液速度，但注意观察有无急性肺水肿的症状，如有须减慢输液速度。因此患者未建立深静脉所以无法通过监测中心静脉压来指导补液，这是病情观察的重点和难点。观察体温有无感染征兆。

2.2.2 产科观察 腹部刀口沙袋加压6小时，严密观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量、观察腹壁切口敷料有无渗血，正确估计出血量。观察有无涨奶，防止乳腺炎的发生。每日进行会阴护理2次，保持外阴清洁。

2.2.3 介入观察 右腹股沟刀口处弹力绷带固定，沙袋加压72小时，观察刀口处有无渗血的情况，嘱患者右下肢伸直避免打弯，但须在床上轻微的活动，避免血栓的形成。

2.2.4 心理护理 患者腹痛、不能平卧等舒适度的改变，担心能否保住子宫导致焦虑情绪，及时对其进行心理疏导，护士态度亲切、耐心解释相关知识，让患者感受到安全及可依赖，以防不良刺激导致严重的产后出血。

3 讨论

随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置胎盘和胎盘植入的发生率相应增加。 有研究[4]表明，1次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的5.3倍， 有剖宫产史的孕妇发生胎盘植入的几率是无剖宫产史的35倍。而凶险性前置胎盘因其产后出血率高，出血凶险严重威胁孕产妇的生命安全，对此类患者术前足够重视，充分术前准备，术后严密观察，积极快速有效抢救是护理重点。然而，积极做好妇女保健宣传教育工作，降低剖宫产率，从而减少凶险性前置胎盘的发生更为重要。

参考文献

[1]李东红，杨爱君，李秀萍，等. 剖宫产后妊娠合并前置胎盘并穿透性胎盘2例[J].实用妇产科杂志，2007，23（9）：544.

[2]李雅岑，叶彩眉，梁峥，等.59例凶险性前置胎盘患者并发症的观察及护理[J].中华护理杂志，2011，46（5）：455-466.

通讯作者：王功朝 单位：山东大学护理学院。