1例死胎胎盘早剥合并子痫前期重度并发子宫胎盘卒中患者的护

庄琦 张俊茹 李亚宁 张维娜 昝云婷

【关键词】死胎胎盘早剥；子痫前期重度；子宫胎盘卒中；护理

【中图分类号】R714.2 【文章编号】1004-7484（2014）04-2272-01

妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥[1]。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，具有起病急、发展快的特点，若处理不及时可危及母儿生命。胎盘早剥的发病率：国外1%～2%，国内0.46%～2.1%。我科于2013年11月对1例死胎，胎盘早剥合并子痫前期重度的患者实施手术，经过8天的治疗，取得满意的效果出院，现将报告如下。

1 病历介绍

患者，女，34岁。停经29+3周，水肿1月下腹持续疼痛2h。于2013-11-16日入院，入院后患者主诉孕期血压波动在140-150/100-110mmhg，未按医嘱用药。患者就诊时查体：血压180/120mmhg，脉搏102次/分，呼吸22次/分，体温36℃，全身浮肿。产科B超检查：单胎，死胎，LSA，胎盘位于子宫后壁，胎盘早剥可能，羊水适量。专科检查：宫高33cm，腹围118cm，胎方位LSA，胎心音0次/分，不会规律宫缩，宫颈管未展平，宫口未开。于11-16日18：20患者出现意识模糊，烦躁等症状。立即给予吸氧，静推地西泮注射液，硝普纳微量泵入降压等治疗，于19：20患者阴道出现大量出血，立即前往手术室行剖宫取胎术+双侧子宫动脉上行支结扎术+子宫背带式缝合术。患者术后血压185/95mmHg，无尿，全身水肿明显，胎盘剥除后因回心血量增多，前负荷增加，引起心衰，肺水肿给予血液透析，预防感染，降压镇静，补液等对症治疗。于11-24患者病情平稳，治疗效果良好出院。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1 及早诊断，及时处理，就可能避免或减轻各种并发症的发生 。一旦确诊或高度怀疑胎盘早剥发生时，立即吸氧，床边心电监护及胎心监护，注意腹痛的性质，宫底高度，子宫张力的变化，准确记录阴道出血量及性质，纠正休克，改善患者的一般状况。以最快速度建立效静脉通道保证输液通畅，立即抽血及送检血标本、交叉配血等，以维持有效循环血量，纠正休克。迅速做好术前备皮、留置导尿等准备。但由于此时患者已无胎心，并且血压高，意识开始出现模糊，烦躁等症状，并且有大量出血，因此要立即手术。

2.2术后护理

2.2.1剖宫取胎术后护理（1）患者术中出血多，子宫并未切除，因此术后必须注意观察患者的子宫收缩，阴道出血等症状。遵医嘱及时添加缩宫素的应用加强子宫收缩。每隔30min按摩子宫并观察阴道出血，腹部压沙袋6h压迫止血。术后给予患者去枕平卧位，吸氧，心电监测。术后6h协助患者床上翻身，预防坠积性肺炎。排气之后嘱患者进食流质饮食少食多餐，避免刺激性食物，增加机体抵抗力，促进伤口愈合。（2）患者术前血压高，术后要严密监测患者血压情况。，密切观察患者有无头晕、眼花视物模糊、胸闷等自觉症状。术后应根据血压的变化调节硝普纳的量，使血压稳定。下降过快可能促使发生子痫及脑血管意外。护理人员应严密监测血压的变化，重视产妇的主诉症状，注意电解质是否异常，如有异常，及时报告医生处理。当心率大于110次/min时要分析有无心衰的可能，并密切观察子痫前驱症状，及早控制子痫的发生。以产后24h为好发时间，当有头晕、视朦、胸闷等前驱症状时应立即警惕子痫发生的可能[2]。（3）由于患者做的是剖宫取胎术，因此要咨询医生及时采取回奶措施。

2.3术后并发症的护理

2.3.1胎盘早剥可发生产后大出血、子宫胎盘卒中、急性肾功能衰竭、DIC等直接危及母儿生命危险的并发症。胎盘早剥发生时，剥离处的坏死胎盘绒毛和子宫蜕膜组织释放出大量的凝血酶，进入母体循环，激活凝血系统，导致DIC、产后大出血等，严重者可因子宫胎盘卒中而行子宫切除[2]。患者在术后血压185/95mmhg，无尿，全身水肿明显，且胎盘剥除后回心量增加，易引起心衰，肺水肿。因此要密切观察患者在不用利尿剂的情况下，仔细观察尿的生成速度能反映肾脏灌注是否充足，继而反映其他重要器官的灌注情况，因为肾血流量对血容量的變化特别敏感[4]。因此必要情况要下进行血液透析，降压，镇静等处理来缓解患者症状。

2.4 术后血液透析，深静脉留置管的护理

2.4.1 术后患者肾功能衰竭在进行血液透析时的护理：（1）密切观察患者的生命体征及意识状态，及时记录患者的体温，血压，脉搏，呼吸，神志。（2）在监测生命体征变化中，血压监测尤为重要。了解引起低血压原因，应尽量避免，及时发现及时处理。若患者出现烦躁不安、头痛、视力模糊、嗜睡、昏迷等多与透析

失衡综合症、空气栓塞、低血糖、低血压、严重心率失常或心血管意外等并发症有关。此外，超滤过快、过多也易发生上述情况。应严密观察并做好护理记录。

2.4.2 深静脉留置导管患者：（1）保持插管部位清洁干燥，清洗皮肤时避免弄湿敷料。（2）密切观察敷料有无渗血、渗液。（3）患者切勿自行将包扎敷料的胶布撕开避免手碰触置管处。

2.5术后下肢深静脉血栓的预防

由于术后患者的血液处于高凝状态这是引起下肢深静脉血栓的最常见的原因。资料表明术后深静脉血栓一般与手术的时间，术后卧床时间有密切关系。这就要我们在患者术后要做好预防：（1）避免患侧下肢输液，尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物。（2）做好高危人群的健康教育。（3）太高下肢，早期活动。促进静脉血液回流。鼓励患者早期下场活动，不能下床的患者督促患者在床上做自主足屈伸运动，不能自主活动的患者，在护士或家属的帮助下被动按摩下肢腿部。（4）机械预防 气压治疗是对套在肢体末端的袖套充气和放气来促进血液流动和深静脉回流至心脏。

2.6心理护理

死胎孕妇的心理护理，有别于正常妊娠分娩的孕妇，她即要承受精神上的打击，还要面临手术的痛苦。面对病区的其他正常孕妇及产妇，面对父母和爱人会增加她们的心理压力，失落感、负疚感和不良情绪等。各种负性心理远远大于正常妊娠分娩的孕产妇。若及时做好死胎孕产妇的心理护理，及早对异常心理进行护理干预，对减少滞产、产后出血、产后抑郁症的发生有重要意义[5]。有必要时对她们进行心理护理，给予相应的心理疏导，减少或避免精神刺激，让她们远离开别人做父母亲时的喜悦，松驰她们的心理压力和失去孩子的失落感。所以心理护理干预是死胎孕妇有效心理护理的重要因素，对提高我们的护患沟通也起到了积极的推动作用。

3小结

胎盘早剥是妊娠晚期严重的并发症但同时又合并子痫前期重度这就是更严重了。针对这样的病历，我们护理的首要目标是保证患者生命的安全。需要我们临床护士要有扎实的护理操作基础和护理经验，密切观察患者的生命体征的变化，配合医生做好治疗掌握所有药物的用法和注意事项。做好宣传教育，做好患者的心理疏导，可以有效的促进患者康复[6]。

参考文献

[1] 乐杰.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004

[2] 袁树华，丁思萍，李媛.剖宫产术后子痫发生的特点及防治对策[J].江西医药，2005，40（4）：224.

[3] 贾军恒.胎盘早剥相关因素与结局.中国妇幼保健，2006，2（21）：188.

[4] 虞蔚.胎盘早剥致急性肾功能衰竭1例.中国妇产科临床杂志，2006，7（7）297.

[5] 秋荣，朱爱玲.4 536例女性不孕患者的心理特点及心理干预[J].护理研究，2007，21（3c）：801

[6] 刘艳，张嘉美 1例体外受精-胚胎移植术后并发卵巢过度刺激综合症和脑梗死放弃妊娠的护理 中国实用护理杂志2013年1月11期第29卷第2期 45