微创清除术治疗高血压性脑出血的临床观察

王思念

【摘 要】目的：探讨微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的疗效与手术时机。方法：各选30例患者进行微创清除术或内科保守治疗。结果：微创组较对照组近、远期良好率高而死亡率低，差异具有显著性（P<0.05，P<0.01，P<0.01）；入院时微创组GCS与对照组相比无明显差异（P>0.05），治疗1个月后GCS在两组间存在统计学差异（P<0.05）；两组30d后颅内血肿完全吸收率存在显著性差异（P<0.05）；6个月后对存活者进行ADL评定，Barthel指数在微创组与对照组间存在显著性差异（P<0.05）；微创组术后30d GCS 24～48h组与》48h组间存在显著性差异；6个月后随访ADL评分，各手术组间不存在统计学差异。结论：微创颅内清除术疗效优于内科治疗，发病后6-48h是较好的手术时机。

【关键词】高血压性脑出血；微创清除术

【中图分类号】R651.1 【文章编号】1004-7484（2014）04-2153-01

我院于2010年1月～2013年6月开展了微创清除术救治30例重型高血压性脑出血患者，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2013年6月在我院住院治疗的高血压性脑出血患者60例，均符合全国第四届脑血管病会议的诊断标准[1]，并经头颅CT证实。排除标准：（1）外伤性出血；（2） 肿瘤性出血；（3） 颅内动脉瘤或血管畸形破裂出血；（4） 凝血功能异常；（5） 合并严重心、肺、肝、肾或血液系统疾病；（6） 入院时已有颅内感染或全身感染。

分为两组：（1）微创组30例，男20例，女10例；年龄37～82岁，平均（57.1±11.9）岁。出血部位：壳核21例，出血量36～145 ml，平均（66.1±26.7）ml；丘脑6例，出血量20～81 ml，平均（42.7±17.4）ml；脑叶1例，出血量79 ml；小脑1例，出血量30 ml；脑干1例，出血量9 ml及脑室铸形1例。根据格拉斯昏迷量表（GCS）评分，重型（7～8分）19例、较重型（5～6分）7例、严重型（3～4分）5例。微创清除术距发病时间4h～7d。（2）内科组30例，男18例，女12例；年龄40～76岁，平均（56.3±6.6）岁。出血部位：壳核21例，出血量40～150 ml，平均（66.6±24.8）ml；丘脑9例，出血量15～80 ml，平均（39.6±17.4）ml；脑叶1例，出血量60 ml；小脑1例，出血量25 ml；脑干1例，出血量7 ml。重型20例、较重型8例、严重型5例。两组患者年龄、性别、出血量、出血部位及入院时GCS等指标均无明显统计学差异（P>0.05）。

1.2 治疗方法

两组均给予保持呼吸道通畅，维持水、电解质平衡，控制血压、血糖，脱水降颅压，全身营养支持及防治各种并发症等综合治疗。微创组在常规内科治疗基础上进行微创颅内血肿穿刺术治疗，根据头颅CT所示血肿的大小、位置、形态等确定穿刺靶点。术后每日1～2次重复液化、引流操作，术后第1、3、5天或适当时机复查颅脑CT，残余量小于术前的20%时拔针。血肿破入脑室系统者，待脑室积血基本清除、脑脊液循环无梗阻后，再拔针[2]。

1.3 观察指标 治疗第1、30天评定两组的GCS，同时复查头颅CT了解颅内血肿吸收情况；治疗6个月后随访日常生活能力（ADL）量表的ADL评分；观察微创组患者在不同手术时机的预后情况。

1.4 疗效评定标准 近期疗效：治疗后1个月，据格拉斯功能缺损量表分5个标准，（1）优：恢复良好，能正常生活，有轻度神经障碍；（2）良：中度病残，但生活自理；（3）重度病残，意识清楚，生活不能自理；（4）植物生存；（5）死亡。远期疗效：治疗6个月后，随访日常生活能力（ADL）量表评判，Ⅰ为治愈，Ⅱ～Ⅲ为良好，Ⅳ～Ⅴ为病残。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行统计分析。组间计量资料比较采用t检验，组间计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组近期疗效

微创组：再出血3例，术后1个月内死亡5例，死亡率16.1% ，近期优良率58.1% ；对照组：发病1个月内死亡18例，死亡率54.5% ，近期优良率30.3% 。

微创组较对照组近期良好率高而死亡率低，差异具有显著性（P<0.05，P<0.05）。见表1。

入院时微创组GCS与对照组相比无明显差异（P>0.05），治疗1个月后GCS在两组间存在统计学差异（P<0.05）。

2.2 血肿清除及吸收情况 微创组在行微创术后24h及30d后复查头颅CT，分别计算初次血肿及总血肿清除率，清除率=（治疗前出血量-治疗后出血量）/治疗前出血量×100%。微创组初次清除率为30%～78%，平均42%，总血肿清除率达75～96%，平均89%；术后30d 25例血肿完全吸收，完全吸收率为93%（6例死亡除外）。对照组30d后8例血肿完全吸收，完全吸收率为38%（9例死亡除外）。两组30d后完全吸收率有显著性差异（P<0.05）。

2.3 两组存活患者的远期疗效

治疗6个月后随访，微创组失访3例，死亡1例，远期良好及其以上率73.9%；对照组失访2例，死亡4例，远期良好及其以上率46.2%。

微创组较对照组远期良好及其以上率高而死亡率低，差异具有显著性（P<0.05，P<0.05）。

6个月后对存活者进行ADL评定，ADL评分在微创组与对照组间存在显著性差异（P<0.05）。

3 讨论

高血压脑出血发病急、病情重，有较高的病死率及致残率。内科治疗不能直接清除血肿，疗效常不理想，有研究发现内科治疗病死率高达70%-85%；外科治療可以降低患者的死亡率，改善患者的预后[3]，但手术方式的选择仍存在争议。

传统开颅手术需全身麻醉，手术创伤大、时间长、对脑组织的损伤重、术后意识障碍持续久、并发症多、致残率高。

微创清除术是在尽可能创伤小的前提下，及时有效地清除颅内血肿，减轻血肿占位效应并减少血肿周围已水肿的脑组织坏死，还减少了血肿本身释放的多种生化物质，打破了出血后一系列病理性改变所致的恶性循环，降低高血压脑出血患者的病死率，提高生活质量，改善预后[4]。

总之，微创颅内血肿清除术操作简便，手术创伤小，治疗费用较低，出血量少，易被患者及其家属接受，且适合基层医院开展[4]。

参考文献

[1] 中华神经科学会，中华神经外科学会.脑血管疾病分类（1995）[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：376-378.

[2] 胡长林，吕海涛，李志超，等.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南[M].北京：中国协和医科大学出版社，2003：76-77.

[3] 刘爱华，黄玮，谭源福等.早期微创手术治疗高血压性脑出血[J].中华急诊医学杂志，2006，15（3）：249-251.

[4] 彭小祥，胡小红，葛林通等.微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床研究[J].实用医学杂志，2006，22（20）：2376-2378.