关于潍坊市潍城区新农合运行情况的调查报告

马洁 马秀湖

[摘 要]本文对潍坊市潍城区新农合运行情况进行了详细调查，分析了其中存在的问题，并提出了合理化建议。

[关键词]潍坊；新农合；惠民政策

[中图分类号]F275 [文献标识码]A [文章编号]1005-6432（2014）38-0126-02

1 人員参合情况

潍城区2009年参加新农村合作医疗的人数为16.65万人，参合率为100%，2010年参加新农村合作医疗的人数为16.69万人，参合率为100%，2011年参加新农村合作医疗的人数为16.49万人，参合率为100%，2012年参加新农村合作医疗的人数为15.90万人，参合率为100%。

2 各级政府对基本药物的财政补助情况

潍城区2011年各级政府对基本药物的财政补助总额1100.25万元，其中，市级财政补助550.375万元，区县财政补助550.375万元。2012年各级政府对基本药物的财政补助总额1346.35万元，其中，市级财政补助673.175万元，区县财政补助673.175万元。比上年增长122.8万元。（2009年和2010年数据不详，2011年及2012年中央及省级财政补助资料不详。）

3 资金补偿总额

2009年新农村合作医疗基金补偿总额为1765.08万元，其中，门诊补偿总额109.55万元，住院补偿总额1655.52万元。2010年新农村合作医疗基金补偿总额为1914.47万元，其中，门诊补偿总额127.17万元，住院补偿总额1787.31万元。2011年新农村合作医疗基金补偿总额为3508.68万元，其中，门诊补偿总额304.22万元，住院补偿总额3276.46万元。2012年新农村合作医疗基金补偿总额为5427.48万元，其中，门诊补偿总额723.96万元，住院补偿总额4703.50万元。

4 农民受益情况

截至2012年，全区共有15.90万余人次享受到新型农村合作医疗政策的实惠，财政对基本药物实行零差率的补助，基本药物销售额的比例为98%。

调查分析：新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

新型农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。根据中共中央、国务院及省政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见有关精神，农民大病统筹工作改称为新型农村合作医疗制度，新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，归纳起来是筹资提高，政府补助多，农民受益面大，为患大病的农民建立了保障。

经过三十多年的改革开放，中国农村发生了巨大的变化，经济有了长足的发展，然而，经济的发展并没有给农民在看病问题上带来太多的实惠。我国人口占世界的22%，但医疗卫生资源仅占世界的2%。就这仅有的2%的医疗资源，其80%都集中在城市。1998—2010年农民人均收入年均增长2.68%，但医疗卫生支出年均增长12.48%，后者的增长竟然是前者的近五倍。我国社会保障的覆盖面还很窄，不足以解决农民的“后顾之忧”。在广大的农村，社会保障体系基本上处于“空白地带”，“看病难、看病贵”是目前中国农村比较普遍的现象。因此，农民的医疗卫生问题已经远远超出了问题本身，解决农民的看病难，不仅仅是尊重农民起码的生存权的问题，更是建设公平、公正的和谐社会的必然要求。

5 存在的问题

新农合的实施中还存在一些问题：

（1）宣传发动不够深入，农民对相关政策规定了解较少。我们从调查中了解到，由于有关部门、乡镇宣传发动工作不够深入，对有关政策宣传不够透彻，许多农户对新型农村合作医疗政策的细则，特别是对于参加后需要遵守哪些规定、什么情况下才能够享受补偿以及如何结算等细节问题一知半解。在调研中我们发现，部分乡村干部对参合农民的就医与报账程序、医疗费用补偿办法普通门诊和慢性病门诊补助等政策了解不够透彻，农民群众更是一知半解，不少农民对如何办理住院手续以及转诊、转院、结报等程序均不了解，影响了参合农民的正常就医和受惠程度。另外，由于宣传的不到位，农民群众对以“大病救助、互助共济、缓解因病致贫、因病返贫”为目标的新农合制度的精神实质了解不透，对新农合的补偿期望过高。

（2）相关经费投入不够。新农合的实施是一项长期工程，参合人数多，工作量大，任务繁重。网络不通畅，给参合农民的报销结算以及补偿资金及时下拨造成很大的影响。同时，经费投入不足，各乡镇农村合作医疗办公室没有单独的办公场所，每逢赶集的日子，报账的村民蜂拥而至，报账的队伍排成长龙，煞是壮观，很大程度上影响了农民朋友们报账的速度。

（3）乡镇卫生院医疗技术水平落后，服务水平有待进一步提高。根据政策规定，乡镇卫生院作为农民第一级医疗保障机构，补偿标准高于县级及县外医疗机构，但大多数乡镇卫生院基础设施差，医疗技术不高，服务水平跟不上，农民患病后，难以从乡镇卫生院得到有效的治疗。而且，真正在乡镇卫生院看病的一般都是生活较为困难的群众，更需要有方便的生活辅助设施，一位农民曾反映：在卫生院住院没饭吃、没水喝，生活不方便。在有的卫生院，我们发现：医院房屋陈旧、光线阴暗，屋顶不时有泥块脱落，门诊打“点滴”，只能在走廊上进行。有的卫生院，还没有住院病房。农民的医疗需求不能很好地得到满足。

（4）一些乡村干部工作方式过于简单，少数农民产生了抵触情绪。少数乡村干部对新型农村合作医疗工作的长期性和艰巨性缺乏必要的认识，加上去年区里要求各乡镇完成任务的时间太紧，因而他们把主要精力和工作重心放在了“收费”和完成“参合率”指标任务上，工作过于简单化、形式化，没有耐心细致给农民讲明新型农村合作医疗的意义和相关政策标准，以致有的农民误将此项工作认为是政府“形象工程”，也有的农民将其与乱摊派、乱集资等同起来，产生了一些抵触情绪，影响了试点工作的顺利开展。

（5）社会满意度比较低，社会保险中最基本最重要的一点就在于，它强调的不是个人成本收益的平等，而是保险金的社会满意度。新型农村合作医疗作为一种社会保险，受益的农民和政府补助资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而调查中发现一些农民不参加新型農村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗的保障水平低，农民了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满主要是因为保障水平低，参加和理赔程序烦琐等。此外，政策不公等也导致新型农村合作医疗制度的社会满意度低。

（6）外出务工人员享受不方便，降低了农民对合作医疗的支持力度。我区农村外出务工人员很多，而现行农村合作医疗制度对外出农户就医政策缺乏灵活性，如果外出农民一旦患病，需要回本地定点医疗机构接受治疗才可能报销医疗费用，或者需要回本地相关部门办理有关手续后，方可在外地治疗报销有关费用。因此，外出农民参加新型合作医疗后，如果直接在外地就医，则无法享受到补偿带来的好处，而回到当地定点医院就医或办理相关手续，则要花费不菲的路费，甚至有可能耽误病情，常常陷入两难困境而不知所措。我们在调查中发现，一些举家外出的农民根本就不参加合作医疗，还有一部分农民由于打算外出务工，明确表示明年将不再继续参加农村合作医疗。

（7）近两年我们通过一系列制度建设和管理体制改革，合作医疗管理状况有较大的提高，但合作医疗管理形势依然严峻，特别是村一级卫生室存在很多的问题。造成这些问题的原因有主观的因素，也有客观的因素。村级卫生室点多面广，我们在报销上本着“方便及时”这一出发点，又不得不依赖他们、相信他们，同时又由于乡村医生的保障问题没有从根本上解决，造成卫生院对他们的管理难、难管理，虽然通过新农合信息化平台的建设，可以解决一部分管理中的问题，但是卫生室合作医疗门诊管理仍然是合作医疗管理的难点和“症结”。新农合在住院管理中存在的问题，如伪造发票等资料及冒名顶替等问题防不胜防，我们的新农合监管员目前的鉴别能力和水平不能解决。对伪造市外非定点医院假发票等资料报销问题，在全国各地都发现了，审核发现这些问题基本上是靠“运气”，目前没有一个好的解决办法。这些问题将成为合作医疗管理下一步的重点，我们力争从制度层面解决好这类问题。

6 合理化建议

新型农村合作医疗制度是我国正在探索的新型农村保障体系，是一项旨在解决农民“看病难、看病贵”问题的德政工程和民心工程，但同时也是一项十分复杂和艰巨的系统工程。为此，我们务必要加强领导，强化措施，切实把这项工作抓好抓实。

（1）加大宣传发动的工作力度。坚持实事求是、分类分层、形式多样的原则，进一步加大对合作医疗政策的宣传力度，既要使农民群众充分认识到合作医疗对保护自身健康、救助大重病的重要作用，又要使他们充分认识到不是一参加了合作医疗就什么问题都解决的了、解决的好，合作医疗是一种“一人有难众人帮”的互助共济制度。为此，要针对不同人群，进一步采取不同形式进行宣传。运用已享受报销的典型事例现身说法，深入农户家中面对面地进行宣传，不断增强宣传的针对性、层次性和实效性，从而进一步调动农民群众的参与积极性，提高参与率。

（2）完善新农合网络信息平台。2013年应将从三个方面对目前试运行的新农合信息平台进行完善，使其能满足管理的需要，一是根据2009—2012年的情况，增加农民健康档案，使网络平台更好地服务于管理，服务于农民健康。二是加大医院、卫生院信息化建设投入。三是与大部分省定点医院新农合管理系统对接。

（3）加强监管制度建设。将已查处的违法、违纪的事例进行案例宣传，对违反合作医疗管理有关规定的定点医疗机构和经办人员将严格按照《潍城区新型农村合作医疗奖惩办法》进行惩处，对借证冒名顶替一律收缴合作医疗证，参合人员当年不得享受合作医疗补偿。一是充分发挥合作医疗监督管理委员会的职能作用，加强检查督办。二是充分发挥村民代表大会的功能，尊重群众意愿。村民代表大会制是我市农村合作医疗工作得以坚持的一项重要保证，要继续坚持。三是进一步完善举报投诉制度，公开接受社会监督。我们将完善举报投诉有关工作机制，认真接受和处理投诉案件，并加大公开力度。四是进一步完善公示制度，增强合作医疗的透明度。对参加合作医疗农民的权利和义务，合作医疗政策，合作医疗运行程序、报销手续和办法，合作医疗基本用药目录和价格、基本医疗服务价格等，进一步予以公开；对合作医疗资金使用（报销情况）严格实行镇、村、组三级定期公示，必要的时候在市电视台进行公示，以不断增强合作医疗的透明度，确保取信于民。

（4）加大医药卫生体制改革。坚持公共医疗卫生的公益性，坚持预防为主，以农村为重点，中西医并重，实行政事公开，管办分开，医药分开，营利性与非营利性分开，强化政策责任与投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系，医疗服务体系，医疗保障体系，药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。加强合作医疗管理机构建设。建立职责明确、纪律严明、服务至上、监管到位、保障有力、管办分开的管理体系。严格执行国家基本药物制度。实行参加合作医疗人员使用高价药品、特殊检查与治疗患者认可和审批制度，住院费用实行一日清单制。控制医疗费用的不合理增长。推行部分单病种定额付费和定额补偿。还要切实整顿规范药品市场，卫生、药监、物价、监察部门要重点针对药价偏高问题，采取有力的措施，逐步将没有实行药品零差价销售的医疗机构的药价降下来，要让人民群众满意。积极开展村卫生室药品集中采购和区域配送工作试点，切实降低医药费用，让农民受益。加强农村三级卫生服务网和城市社区卫生服务体系建设，深化公共医院改革。