淋证辨治体会

王淑慧

【关键词】淋证；中医药疗法

【中图分类号】R256.5 【文章编号】1004-7484（2014）04-1979-02

淋证是以小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹为主诉的一种病证。甚则经年不止，影响生活，西药难效。现结合临床验案，谈谈辨治体会。

1 输尿管结石

例一：陈XX，女，36岁，患者自述于三天前下午突然右腰部阵发性绞痛，向右下腹及右大腿内侧放射，绞痛后尿色加深；三天来每日下午绞痛加剧，曾至XX医院急诊，被诊断“尿路结石”。2005年4月25日初诊；体温37.4oC，脉搏80次/分，急性痛苦病容，卷曲位，心肺（-）；腹软，肝脾未及；肋脊角压痛（-），右肾区叩痛（+）。尿路平片L3、4间右旁见高密度阴影。以右输尿管结石可能性较大，诊断：右输尿管结石。诊时腰痛、溺赤，舌苔薄，脉弦。证属湿热气滞，治拟理气止痛，清热利湿；处方：生地12克、木通3克、扁蓄12克、瞿麦12克、金钱草30克、生草梢6克、木香12克（后下）、枳壳12克、青陈皮各10克、黄柏10克，水煎服。用药一周后，右腰痛显著减轻。至5月12日，右腰痛逐渐消失，出现右下腹痛，说明结石已沿输尿管向下移动。5月15日，右腰痛消失，尿液中红细胞0～2，白细胞6～7。5月16日作尿路平片，膀胱区偏右侧见结石阴影，系前片之右输尿管结石下降所致。5月20日作肾盂造影，两肾功能佳，右侧轻度肾盂积水，膀胱内有阳性结石。于6月5日上午排出结石一颗，约0.6×0.6×0.7cm3，症状全部消失。6月13日复查尿路平片，尿路已无结石，共服中药40剂。

按：本例以腰痛为主症，痛势甚剧。“不通则痛”似为气滞，何以辨证属于湿热？不论舌苔、脉像均无热像，其依据主要是痛作之后，小便红赤。此外，西医诊断为输尿管结石，也是本例用药的依据，尿路结石，中医一般按下焦湿热治疗。理气止痛，重用木香、枳壳二药，从现代药理分析看，均有解痉作用；清利湿热，主要用金钱草、扁蓄、瞿麦、木通等。

例二：刘XX，男，32岁。初诊2003年12月1日：自述排尿刺痛，连及两腰与少腹，已有三年余，曾经XX医院确诊为“输尿管结石”，先后行三次手术摘除结石，但手术后诸症依然。近几个月来两侧腰部刺痛阵作，向下放射及于少腹，排尿淋涩作痛，尿液浑赤，阵发加剧时刺痛难忍，须注射镇痛解痉药后始缓解。神倦纳少，面容憔悴，痛甚泛泛欲呕；舌苔薄白，质淡红，脉弦滑数。湿热蕴结下焦，煎熬尿液积聚成石，阻塞水道，膀胱气化不行，姑以八正散意加减投之：扁蓄9克、瞿麦9克、木通3克、生草梢6克、萆藓9克、川断12克、桔梗5克、菟丝子9克、生小蓟12克、金钱草30克、白金丸3克（分吞），五剂。二诊（12月10日）：药后小便畅行，腰际酸痛，临尿小腹尚有痛意，眠食略好，精力疲惫，小便每昼夜仍达十余次之多；脉小弦滑带数，舌苔薄腻。湿热有下行趋势，再予前方出入。原方去木通加小茴香3克、桃仁9克，五剂。三诊（12月15日）：症如上述，拟清热利湿，凉血化瘀：扁蓄9克、瞿麦9克、萆藓12克、川断9克、菟丝子12克、桃仁9克、失笑散（包）15克、金钱草30克、生地12克、白蒺藜12克、甘草梢5克、炒白术9克。服上方15剂后，上述症状基本消失，并排出赤豆大小结石一粒。以后基本按上方加减（因精神疲乏加入黄芪、白术）治疗，又排出绿豆大小结石一粒，前后共服中药35剂；随访三年未复发。

按：本例石淋之主要病因病机是由于湿热蕴结，煎熬尿液、积聚为石，又以肾气不足，膀胱气化不利，不能通调水道，益使湿热内遏，壅阻尿路，二者相互影响，互为因果。治疗应正本清源、标本兼治，以清利湿热为主，用八正散加减，重用金钱草利水消石，同时以川断、菟丝子等益肾培本。“新病在气，久病在血”，患者病史较长，而疼痛性质是刺痛，为血瘀之征，故同时兼予活血化瘀之品，如桃仁、失笑散等以加强疗效。

2 血淋

文XX，女，40岁。初诊（2008年7月5日）：自述小便涩痛不爽，一日间达二、三十次，溺后流出血水，病起两日。舌根薄腻质红，脉象濡数。湿热下注膀胱，迫血妄行，治拟清热渗湿，凉血通淋。处方：金钱草30克、生山栀9克、小蓟炭9克、生地9克、藕节炭12克、川木通5克、块滑石12克、蒲黄炭9克、生草梢3克、琥珀末3克（吞服）；一剂。二診（7月6日）：小溲频数及涩痛不爽大减，胃脘不适。尿检：蛋白少量，上皮细胞少量，白细胞（+），红细胞3～5。继续予上方去蒲黄炭、生草梢，加制香附9克、青陈皮各5克；二剂。三诊（7月8日）：小便已爽，溺痛亦除，右侧腰脊略有酸楚，有时少腹作胀，苔脉同前。处方：金钱草20克、生地9克、淮山药9克、炒白术9克、炒杜仲9克、块滑石12克、川木通3克、青陈皮各5克、琥珀末3克（吞服），三剂；服完痊愈。随访一年未复发。

按：尿血而涩痛不爽，称为血淋，为湿热迫注膀胱，络伤血溢所致。治疗宜清热凉血，利湿通淋。本例用导赤散加减，加山栀清热，小蓟炭、藕节炭、蒲黄炭等凉血止血；金钱草、滑石清热利湿；琥珀入血分，行瘀通淋，清源以畅流，症状随即消失。

3 乳糜尿

李X，男，52岁。自述从08年9月开始发现尿呈乳白杂红色，每因疲劳即出现或加重，曾用西药及中草药治疗，一度好转。至09年春节因疲劳之后又发作，至今已五月余，经中西药物治疗无效。并伴腰痛、神疲思睡、形体消瘦、齿龈出血、皮肤瘀斑等症。体检无特殊发现，血色素8.6克，红细胞275万，白细胞计数、血小板计数、红细胞沉降率及出凝血时间等均正常范围，尿蛋白（+～++），红细胞（++～+++），白细胞0～4），乙醚试验：脂肪球找到。诊断：乳糜尿。初诊（09年7月10日）：小便乳白色，时或夹杂血液；形体消瘦、神疲嗜睡、腰痛、齿龈出血、皮肤瘀斑；舌苔薄腻质较红，脉细弦。肾气不足，湿热下注。治拟益肾清利。处方：黄芪9克、白术9克、萆藓12克、知母9克、海金沙9克、川断12克、菟丝子9克、生地12克、白茅根30克，五剂。二诊（7月18日）：诸恙不解，脉舌同前。拟健脾益肾，清利固涩并投：黄芪9克、白术9克、鹿角霜9克（冲）、狗脊15克、萆藓12克、牡蛎30克、金樱子12克、莲须9克，4剂。三诊（8月1日）：苔脉同前，效不明显，牙龈出血，身有瘀斑。拟前法加减，加入滋阴养血、活血祛瘀之品。处方：鹿角霜5克（冲）、菟丝子30克、猪茯苓（各）12克、茜草12克、阿胶珠（烊）9克、墨旱莲9克、益母草30克、萆藓15克，五剂。五剂服完后，乳白色尿消失，尿常规正常，脂肪球未见。再服十剂后停药。

按：乳糜尿属中医学的膏淋、尿浊范围，其病因病理，一般认为系湿热下注，壅积膀胱所致。而湿热下注又往往与脾虚、肾亏有关。本例神疲肢软、腰痛，脾肾不足之症并见，用健脾益肾，清利湿热之法，疗效尚不显著，考虑到患者舌质较红，皮肤有瘀斑，牙龈出血，因而加入阿胶、益母草滋阴养血，活血祛瘀，如此用药，则乳糜色迅速消失。可见辨证施治应全面考虑各种症状，有时注意到一个被疏忽的症状，往往可以抓住病情的关键。本案的治疗经过就是一个很好的例证。

4 劳淋

李XX，男，30岁。初诊（2010年3月4日）：自述小便淋沥不爽，有不净之感，时或精溺并出，劳累则发，腰脊酸楚，少腹胀痛，四肢困乏，面浮足肿，延已年余。舌胖苔薄滑尖绛，脉濡细而缓。脾肾两亏。治拟温肾健脾，佐以通阳利水。处方：炙黄芪9克、炒白术9克、川断12克、杜仲9克、桑螵蛸9克、泽泻9克、巴戟肉9克、补骨脂9克、带皮苓12克、桂枝3克、滋肾通关丸5克（分吞），三剂。二诊（3月7日）：服上药后，小便淋沥、精溺并出等症即消失，惟头晕、面足浮肿不退，苔脉同前。仍守前法，原方去桂枝、补骨脂、滋肾通关丸，加炒扁豆12克、菟丝子12克、淮山药9克、益智仁9克、灯芯草五扎，四剂。三诊（3月11日）：小便如常人，惟尿色黄浊，面足浮肿依然，脐周作痛，得暖则减；苔薄微黄，舌边尖红绛。处方：炙黄芪9克、党参9克、炒白术9克、川断9克、杜仲9克、桑螵蛸9克、巴戟天9克、菟丝子12克、炒扁豆12克、淮山药9克、益智仁9克、炒白芍9克、炙甘草5克，五剂。四诊（3月16日）：腹痛止，浮肿大退；脉濡细，舌边尖红。脾肾之虚，不易骤复，拟益气补肾，健脾化湿以善其后。处方：炙黄芪9克、炒白术9克、熟地12克、狗脊12克、川断12克、巴戟天12克、补骨脂12克、葫芦巴12克、炒扁豆12克（打）、淮山药9克、带皮苓12克、赤小豆12克（打）、生姜皮3克，水煎服，五剂。

按：小便淋沥而精溺并出，遇劳即发，应属劳淋。其病因有脾劳、肾劳之分。今淋肿并见，精溺并出，乃脾肾两亏，故治疗以温补脾肾为主，同时加强膀胱气化，以利水通淋；而舌边尖红绛，阴液亦见不足，故通淋之药，在淋沥消失之后，即行撤去；并在三诊以后，酌加白芍、熟地等，以滋养肝肾之阴。既需温通阳气，以健运化，也应兼顾阴液被耗，才易于恢复正常。

5 气淋

孙XX，男，35岁。初诊（2007年5月26日）：患者自述五天前因情绪紧张之后，感觉从脐下至阴囊部胀痛麻木，痛感强烈，坐卧不安，同时小便频急，日夜二、三十次，量少而不爽；阳痿不举，纳呆，头晕不寐；舌苔薄滑，脉小弦。尿检正常。忧思郁怒，厥阴之气失于疏泄，证属“气淋”，以疏泄厥阴经气为治。处方：制香附9克、乌药6克、川楝子9克、青皮6克、橘叶9克、吴芋3克、炒枳壳6克、小茴香15克、车前子12克（包）、元胡5克，二剂。二诊（5月28日）：小便次數明显减少，阴囊已不甚麻木，头晕减轻，情绪稳定，惟小便时茎中剧痛，纳呆；苔薄润，脉小弦带数。效不更方，原方两剂。三诊（5月30日）：小便已基本正常，但尚有淋漓不尽之感，少腹稍有急痛，纳呆，神疲头晕，两足无力。厥阴之气有余，少阴之气不足，宜兼顾之。原方去元胡，加济生肾气丸12克（分吞），三剂。四诊（6月9日）：服上方后，诸症消失。近几日小便次数又稍增多，苔脉如前，原方三剂。随访半年未复发。

按：本例属于气淋，由于忧愁思虑，肝气郁结所致。因肝经循行路线经过外生殖器和少腹部，故气淋症见小便频急涩滞，小腹胀痛，个别亦见阳痿不举。一、二诊均以疏肝理气为治，收效较明显；三诊虽淋症症状大为减轻，但头晕神疲，两足酸软，加之脉象小弦，因而认为“厥阴之气有余，少阴之气不足”意即肝气郁结，肾气不足；加济生肾气丸补肾。济生肾气丸由附桂八味丸加牛膝、车前子组成，对于淋症而肾亏者尤宜。

6 体会

五种淋证，其病因虽以膀胱湿热为主，但各种淋证之间，彼此又有一定的关系，表现在转归上，一是虚实的相互转化，在不同淋证之间和同一淋证的本身都存在这种情况；二是各种淋证之间的相互转化，也可二种淋证或虚实同时并见。因此在辨证时，除要辨明不同淋证的特征外，还要审察证候之虚实，并根据各个淋证的特征，或参以止血，或配以排石，或佐以泄浊等。初起多邪实之证，久病则由实转虚，亦可呈现虚实夹杂证候，认识这种转化，对临床有实际指导意义。