复用手术器械清洗方法的研究

赵丽辉

【摘 要】目的：探讨手术器械清洗方法，评估效果及相关因素观察，提高医疗器械的清洗质量，预防医源性感染。方法：将手术后器械分为两组，一组不经过多酶清洗剂浸泡直接用全自动清洗机清洗，一组采用多酶清洗剂浸泡后再用清洗机清洗，将两种清洗方法清洗后的手术器械的质量结果进行比较。结果：两种清洗方法清洗后的器械均使用OB试剂专用测定纸检测法进行质量检查的结果比较：OB试剂专用测定纸检测法有统计学意义。结论：采用多酶清洗剂浸泡后再用全自动清洗机清洗后的手术器械可以显著提高清洗质量，保证消毒灭菌成功，预防医源性感染。

【关键词】手术器械；清洗方法；效果

【中圖分类号】R187 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）04-1956-02

【Abstract】OBJECTIVE：Discuss surgical instrument cleaning methods and evaluate the performance and related factors for improvement of cleaning quality and nosocomial infection prevention. METHODS：Categorize surgical instruments into two groups. Group one to go through auto-washer directly and group two to go through pre-soak and then auto-washer. Compare the cleaning quality of these two groups. RESULTS：Two methods of cleaning after cleaning the OB reagent for determination of paper test instruments are used for quality inspection result comparison： OB reagent for determination of test paper have statistical significance CONCLUSION：Group with pre-soak and then auto-washer shows better cleaning quality to ensure sterilization success and nosocomial infection prevention.

【Key words】Surgical instrument； cleaning methods； performance

手术器械清洗质量直接影响灭菌效果。手术中使用的器械不仅沾染血液、体液、脓液等有机物质，而且携带大量微生物，尤其是病原微生物。污染器械若不彻底清洗消毒，易造成疾病的传播。手术器械使用后进行彻底地清洗处理，去除附着在上面的血迹、脓迹、干燥的排泄物和分泌物是预防医院感染保证手术安全的重要环节。只有采用正确的洗涤保养方法，才能保证医疗器械的灭菌效果，如果清洁不彻底，手术器械上残留的任何有机物都会在微生物的表面形成保护膜，影响消毒和灭菌效果。目前器械洗涤后仅用目测是无法判定是否已达到卫生部《医院感染管理规范》所规定的彻底清洗干净的标准，因此通过物理和化学方法将污染在器械上的有机物、无机物和微生物清除到安全的水平，对保证灭菌的成功和控制交叉感染有重要作用。为了预防和控制院内感染， 保证手术器械有效清洗消毒。本研究采用不同清洗方法探讨对手术器械清洗质量的影响。

现将结果报道如下：

1 材料与方法

1.1 多酶清洗液为韦格纳产品，清洗是去除热原、微生物及有害离子的关键，只有选择适当的洗涤液，采用正确的洗涤方法，才能保证医疗器械的灭菌效果。Rapid-M-320快速全自动清洗消毒器（山东新华医疗器械公司），医疗器械为手术后待处理的回收污染器械。手术器械洗涤残留血污检测OB试剂专用试纸，试纸的显色试剂块上含有过氧化物和苯胺类显色剂。使用中通过残留血污中的血红蛋白或残留组织中的肌红蛋白的过氧化酶样功能，催化试剂中过氧化物分解促成显色剂显色，从而判定血污或残留组织的存在。手术室工作质量与医院感染、热原反应的发生、微粒的危害密切相关，直接影响医疗和护理质量，甚至患者的生命。保证无菌物品的质量是手术室工作的核心， 是预防热原反应、减少微粒的危害、降低医院感染发生和保证医疗质量的重要环节。清洗不干净常常是导致灭菌失败的主要原因，为达到灭菌要求，必须提高护理人员的重视程度，。

1.2 方法

1.2.1 试验方法 将器械分为A.B两组进行机械清洗消毒，清洗前的预处理都是不可缺少的过程，主要包括对器械进行保湿处理、清洁度的检查、器械的分类、特殊污染器械的消毒处理等。清洗前如采用物理或化学的消毒方法，可使附着在器械上污物的蛋白质凝固变性，增加清洗难度。A组将轴节完全打开，能拆卸部分全部拆卸，分组放入清洗篮筐中，直接放入全自动喷淋式清洗机中按P1（清洗手术器械）程序清洗。（1∶500 60摄氏度 低泡多酶清洗剂冲洗。93摄氏度热水消毒） B组将轴节完全打开，能拆卸部分全部拆卸，分组放入清洗篮筐中，在流动水下冲洗后，先放在1∶200的多酶清洗液中浸泡10 min，再放入全自动清洗机中按P1程序清洗， （1∶500 60摄氏度 低泡多酶清洗剂冲洗。93摄氏度热水消毒）对有明显锈渍的器械，清洗前先进行除锈处理。

1.2.2 采样方法 清洗完毕，以受检器械的表面 、齿槽 、轴节关节、 管腔内面等部位为采样点，取试纸一条，把试纸上显色剂块一面的下端蘸取器械上欲检測部位上的残留水，使显色试剂块湿润后，在避免阳光直射条件下1分钟内观察试剂块色泽变化。

1.3结果判断 OB试剂专用测定纸蘸取后不变色为阴性，显色试剂块在1分钟内全部或局部出现不同程度的绿色都是残留血污检出阳性，即为清洗质量不合格。

1.4 统计方法 试验材料利用SPSS11.5软件，对检测数据进行统计处理，采用对数线性模型比较不同组间、不同部位，同一部位两组间比较采用χ2检验方法进行统计分析。

2 结果

2.1 两组间同一部位比较 采用χ2检验方法进行统计分析，器械表面χ2=18.939，P=0.0000；器械轴节χ2=22.844，P=0.0000；器械咬合χ2=23.389， P=0.0000；P<0.05差异有显著性。

2.2 隐血试验结果比较 A清洗组与B清洗组之间，不同组组间χ2=69.335，P=0.0000；P<0.05差异有显著性。A清洗组处理后的500件器械检出167例阳性，占被检数的33%，而B清洗组占被检数的7%，血污残留物下降了26%。A清洗组与B清洗组之间不同部位χ2=15.270，P=0.0005；P<0.05差异有显著性。

3 讨 论

3.1 污染器械清洗工作的重要性 清洗是采用物理或化学的方法，去除热源、微生物及有害物质的关键措施， 其过程的优点是能降低物品上的生物负荷，而达到灭菌时无菌保障水平。清洗为消毒清除有害物，是医疗用品再次使用处理的必要过程。本院是一 型综合性医院，现有床位约2000 张，病人多，使用医疗物品多，消毒物品使用量大，特别是可再次重复使用的各 穿刺包、治疗包、静脉切开包、气管切开包、胸穿、骨穿、导尿包等很多，如果清洗不彻底就成为医院感染的传染源。本试验A清洗组与B清洗组之间不同组组间比较，差异有显著性。使用低泡酶先浸泡再使用清洗消毒机，较理想地解决了污染器械去除残留物质的难题，可清洗器械关节处积存的污垢和锈斑，器械表面的亮度增加，器械锈蚀减少，轴节灵活度增加。B清洗组加酶浸泡后血污残留物下降了26%，说明加酶浸泡能够有效降低残留血。为杜绝使用灭菌物引起的医院感染提供可靠保证，酶清洗液虽能消化和松解黏附在器械上的有机物、无机物和微生物，但试验结果提示A清洗组与B清洗组之间，不同部位P<0.05差异有显著性。器械咬合面的阳性率最高，表明深齿隐藏部易残留沉积，提示处理器械时应打开器械关节，充分暴露咬合齿、轴节等残留血沉积部位。在轴节和复杂结构处应认真刷洗和反复冲洗，在清洗中注意环节质量，保证器械彻底清洗的效果[1]。清洗后的器械造成再次污染的环节较多，清洗后不及时灭菌造成残余微生物繁殖。手工清洗或自动清洗机清洗后不烘干，而用毛巾或纱布擦干，上面的微生物很容易再次污染器械。另外，器械框如果存放不当，清洁与不清洁的混放，造成器械再次污染。

3.2 残留血对器械消毒灭菌的影响 手术器械经高压蒸汽灭菌后，部分医院的灭菌合格率在70%～95%之间，是造成医院感染的危险因素，造成灭菌合格率不稳定的因素，最突出的实质性问题还是工作人员的重视程度，只注重清洗过程，不注重清洗结果；只注重表面，而忽视隐蔽的部位。无论是手术室或是病区使用后的器械，如不及时做预处理或处理不当，存放一段时间后附着在器械关节、齿槽、缝隙、管腔内的有机物（如血块、脓液、黏液等）干结，还有有些药液（如止血胶水、防粘连药水等）附着关节处出现锈迹，器械难以清洗。据研究资料表明对接触血液的灭菌后进行抽查，残留血阳性率35.9%，HBsAg阳性率2.86%，而彻底清洁的器械灭菌后，检测HBsAg为阴性[2]，表明残留血对器械消毒灭菌的影响较大。本试验的目的在于降低器械残留血，提高器械清洗质量，两组清洗方法隐血试验比较结果，两组间同一部位差异有显著性；加酶浸泡法清洗器械的清洗质量明显优于A清洗组，使用加酶浸泡法清洗器械既提高了器械清洗质量和灭菌合格率，又减少了器械的耗损；同时，加酶浸泡时应配合使用刷子、高压水枪。复杂物品、精密器械必须使用手工清洁或拆下清洁，提高器械清洗质量，降低对器械消毒灭菌的影响。

3.3如何提高器械的清洗洁净度 手术室器械质量管理中，洗涤清洁质量管理是重要一环，任何有机物的残留都会妨碍微生物与消毒气体的有效接触，并且会加固细菌的保护膜而影响灭菌的效果[3] 。器械清洁效果影响因素较多，如器械污染程度、结构复杂性、去污方法等， 90%以上的器械都有关节、有齿槽、缝隙；部分有管腔，如吸引器，腔镜；还有组装配套器材，五官科显微器械等等，均存在着阻挡遮盖物。因此加大了清洗的难度。清洗设备对器械清洗不带有刷洗功能，用钢丝球刷洗器械会严重损伤不锈钢器械，出现很多划痕，微生物藏匿于划痕中，器械很难被清洗干净，容易造成器械生锈，降低灭菌成功率。清洗工具使用后未进行任何处理或只做简单处理，残留于清洗用具上的污渍极易导致交叉感染的发生，也影响器械的清洗质量。所以手术器械应规范清洗，先用流水冲洗器械外表污物，本试验对未加冲洗的器械进行机器清洗，洗出的器械阳性率为100%，并肉眼所见器械明显的残留污迹，清洗后为不洁净器械。有关消毒技术规范也明文要求，反复使用的医疗器械须经洗涤剂溶液浸泡，彻底祛除黏附物后方可进行下一步消毒灭菌工作。本试验加酶浸泡后清洗效果从33%下降至7%，血污残留物下降到26%。为提高器械的清洗洁净度，用酶清洗前用流动水初洗，避免为省事、图方便，将使用后的器械直接用配置好的酶清洗液清洗，致使酶液被污染，影响清洗效果。浸泡液的浓度不够，会影响消毒灭菌效果，使用浸泡的酶液应及时更换，以保证达到清洁的有效浓度。另外，低泡酶只是清洁剂，作用不受水质影响，但遇水后酶会被激活使生物降解而失效， 按比例配制好的酶洗液持续使用时间应控制在8h内，现配现用效果更佳。并根据浸泡的数量及时更换酶液，保证其有效浓度，从而保证手术室器械质量，控制医院感染。

3.4注意事项。清洗时要严格遵守清洗规章制度，加强自身保护：戴防水口罩、胶手套、防水围裙、防水鞋、防护眼镜。加强对环境的保护，对污染的环境及时处理。器械使用后立即预处理 在手术室、临床科室设立清洗消毒间。将使用后的器械立即用流动水冲洗，去除附着在器械各部位的有机物，避免污染器械在转运途中污染电梯及环境。回收后的器械应尽快处理，如不能及时清洗的器械浸泡在多酶清洗剂中保湿存放。浸泡时打开器械各关节、齿面部位，使多酶清洗液能有效地分解血液及分泌物，若器械污染或者干结严重，则增加酶的浓度和延长浸泡时间，以达到良好的清洗效果。全自动清洗机清洗效率高，质量好，漂洗彻底，无死角，操作简便；清洗消毒可以实现全程自动化，避免人工清洗的不规范和随意性；清洗前浸泡是防止污物变干和软化或去除污物的关键，使用多酶清洗液时要注意清洗液的濃度和温度。浓度过低或过高多不能取得满意的清洗效果，正确的配制浓度才能保证清洗质量。实验表明浓度为1：500就能达到理想的清洗效果。合适的温度也是保证酶发挥作用的重要条件，临床实验得知30～45℃是酶发挥作用的最佳温度，温度低于30℃会抑制酶的活性，高于50℃会破坏酶的活性。选用多酶清洗液浸泡5-10分钟，再用全自动清洗机清洗后的手术器械可以显著提高清洗质量，保证消毒灭菌成功，预防医源性感染，并使器械得到合理保养，延长使用寿命，降低医院综合成本。

综上所述 我院开始重新建设消毒供应中心，于2012年7月开始负责全院器械的集中处理。消毒供应中心担负着全院复用器械、器具和物品的回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存和发放，是医院感染控制的重要部门。我科实现集中供应后，工作量大，器械使用频次多，器械的清洗质量无疑是我们关注的重要环节。 清洁是医疗用品再处理的一个必要过程，国内外虽然有规范指导医务人员对反复使用的器械进行有效的清洁，但目前无任何标准的定义设备是否“清洁”，原因是缺乏统一、简单、广泛接受的测试污物的方法来评价清洁的效果。但一般认为，清洁过程至少应达到：①降低物品上的生物负荷；②去除有机、无机污染物；③灭菌时达到灭菌保障水平（SAL）10-6，[4]多酶清洗液中的酶是生物性物质，其作用是一种化学消化过程。其作用原理是将大分子的有机物酶解成小分子的易溶于水的物质，从而达到清洗的作用。其本身不具有消毒的作用，因此使用多酶清洗液手工清洗器械时必须新鲜配制，使用后立即倒掉。因为多酶清洗液加水后酶的活性被激活，激活的酶会分解污染器械上的有机物、微生物，有机物、微生物溶入水中形成新的污染源，另外，酶也会在使用的过程中被消耗掉，重复使用即不会达到清洗的目的又会造成新的污染。采用多酶清洗剂浸泡后再用全自动清洗机清洗后的手术器械可以显著提高清洗质量，保证消毒灭菌成功，预防医源性感染，并使器械得到合理保养，延长使用寿命，降低医院综合成本。

参考文献

[1] 黄靖雄.清洁（Cleaning） [J]中华感染学杂志，2003，13（6）：558-560.

[2] 钟秀玲，程隶研。现代医院感染护理学[M].北京：人民军医出版社，1996.225-226.

[3] 许晨耘，柯亚娟，手术器械方法的研究进展【J】，中国消毒学杂志，2007，24（6）：564-565

[4] 黄靖雄.清洁[J].中华医院感染学杂志，2003，13（6）：558.