治疗消化道大出血患者继发梗塞2例临床验案拾隅

郭海军

【关键词】消化道大出血；梗塞

【中图分类号】R57 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）04-01879-02

消化道大出血的病人近些年来呈递增趋势，并且多数病人属多系统疾病，其中一些脑梗或心梗的病人在治疗过程中往往有新的梗塞灶发生，笔者从医数年来，治疗此病数百例，深感其中病情复杂多变，并不局限单纯的止血及补充血容量那么简单，现将治疗消化道出血的2例合并梗塞的典型病例介绍如下，分析其中的病因所在，以和同道探讨。

【Key-word】Massive hemorrhage of digestive tract Infarction

Patients with massive hemorrhage of digestive tract in recent years shows an increasing trend，And the most patients are the multi-system disease ，Some of these cerebral infarction or myocardial infarction patients during the course of treatment is often a new infarction occurs，I am in for years， cure this illness hundreds of cases，Deeply feels condition complex changeable，It is not just a simple bleeding and additional blood volume so simple. Now lists two typical clinical cases ， to explore and colleagues.

1 消化道大出血病人合并脑部新梗塞灶

李某，男，69岁，工人。2010年11月10日就诊，胃脘疼痛，已经有三年时间，每至秋冬加重，曾经因为上消化道出血而三次住院治疗。既往有脑梗塞病史，留有左侧上下肢体不遂。入冬以来，胃痛又剧。胃镜回报提示：慢性浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡伴有大量新鲜出血，胃液分析提示为胃酸增多症，大便隐血试验（+）。来诊时病发已有一周时间，证见胃痛甚剧，牵掣后背，饥饿时疼痛更甚，入院前半天呕吐三次咖啡色样物，每次量约400ml，胃部不适，得食痛缓，嗳气泛酸，形寒怕冷，大便溏薄，呈黑色柏油样便。入院后急予以吸氧 心电监护及打开静脉通道，急查血常规，凝血功能及相关指标，后提示患者贫血较重，急予以备少白红细胞悬液6U及新鲜冰冻血浆800ml，同时药物予以抑酸护膜，止血及补充血容量等。止血药物包括酚磺乙胺，维生素K1，注射用白眉蛇毒血凝酶，醋酸奥曲肽。2天后患者活動性出血停止，第3天查体时发现患者右侧巴氏征阳性，肌力较前减弱，急查头颅CT提示：左侧腔隙性脑梗塞。比较以前头颅CT，提示现为新发梗塞，停用酚磺乙胺，维生素K1，3日后胃镜复查可见十二指肠溃疡上敷白苔，无活动性出血，逐步停用止血药物，加用改善冠脉循环及抗血小板凝集药物，右侧上下肢体功能逐渐恢复，巴氏征弱阳性，肌力恢复正常。

2 消化道大出血病人合并心肌梗死。

赵某，女，60岁，农民。2012年11月18日初诊，患者以“呕吐暗红色血液1天，解黑便3天，解暗红色血便1天”为主诉入院，至入院时共呕吐5次，每次约250ml左右，大便6次，始为黑色柏油样便，量少，后为暗红色，量较前多。患者既往有脑梗塞及心肌梗死病史数十年，长期服食非甾体类抗血小板凝集药物，入院时患者症见呈休克状态，浅昏迷，唤之懒应，头晕心慌，面色苍白，四肢发凉，恶心不适，烦躁不安。心电监护显示：P增快>120次/分，脉压缩小<30mmHg，BP下降，收缩压<80 mmHg，皮肤湿冷，静脉塌陷。急予以吸氧 心电监护及打开两路静脉通道（中心静脉置管及腹股沟静脉置管），急查血常规，凝血功能及相关指标，后提示患者贫血严重，急予以备少白红细胞悬液8U及新鲜冰冻血浆1000ml，同时药物予以抑酸护膜，止血及补充血容量等，输血后与家属沟通后予以急诊内镜下止血治疗（十二指肠巨大溃疡出血）。输液用止血药物包括酚磺乙胺，氨甲苯酸，维生素K1，注射用白眉蛇毒血凝酶，醋酸奥曲肽，留置胃管，每4小时胃管内注入冰盐水配置去甲肾上腺素及云南白药，告病危，和家属沟通患者病情危重，多系统疾病，治疗上有可能继发脑梗及心梗，目前治疗第一原则是先保命，后治疗其它疾病，家属表示理解。2天后患者活动性出血较前减少，诉心前区闷痛不适，急查心电图、心肌酶谱、肌钙、肌红等，后指标提示：前壁急性心肌梗死，急停用氨甲环酸、酚磺乙胺及维生素K1，加用适量扩冠抗凝药物，2天后呕血停止，心梗症状未进一步加重。

按：消化道出血的患者近些年呈递增趋势，多数为老年患者，有研究表明，年老患者明显多于年轻患者，切多数与服用非甾体类药物所致⑴。消化道大出血，指数小时内，失血量超过1000ml或循环血容量的20%，常伴急性周围循环衰竭等症状，患者出血量大，病情危重，并且多数病人属多系统疾病，其中一些脑梗或心梗的病人在治疗过程中往往有新的梗塞灶发生，多数情况下年龄大的病人再次梗塞的机率大；有多系统疾病的再次梗塞的机率大；既往有梗塞病史的梗塞机率大；有血脂高的患者再次梗塞的机率大。笔者从医数年来，治疗此病数百例，深感其中病情复杂多变，并不局限单纯的止血及补充血容量那么简单，治疗过程中要求临床医师准确选择止血药物，并且活动性出血停止后及时停用止血药物，适量加用治疗其它系统疾病的药物，能预知再次梗塞的风险，并提前和病人家属沟通，方能治疗上得心应手，不至于出现新的病情时显得那么被动。现把最常用的几种止血药物的药理、适应症及禁忌症总结如下，供同道参考选用：

参考文献

[1] 李熳、张志广等. 非甾体抗炎药相关上消化道出血308例临床特征分析. 中华消化杂志.2013年5月第33卷第5期。