成人急性淋巴细胞白血病VDLP与VTLP化疗方案疗效比较

刘正会

（重庆市璧山县人民医院急诊科，重庆 402700）

急性淋巴细胞白血病（ALL）为恶性肿瘤，我国发病率为0.69／10万，目前成人ALL的完全缓解率（CR）虽可达到78% ～93%，但长期生存率低，只有30% ～40%可治愈［1］。随着化学治疗（简称化疗）和支持治疗的进展，联合化疗方案大大提高了急性白血病患者的缓解率及生存时间，已成为白血病治疗的核心，贯彻于治疗的始终［2］。自2005年起，笔者观察了分别采用VDLP和VTLP两种联合化疗方案对成人ALL进行诱导分化治疗的效果，旨在探讨治疗ALL的更优方案，延长患者的生存期。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

46例均为2005年至2011年住院的初治ALL患者，均经骨髓细胞学、临床血常规、组织化学等方法确诊，诊断标准参考文献［3］。按使用化疗方案随机分为两组。VDLP组22例，其中男15例，女 7例；年龄 19～57岁，平均（34.9±4.7）岁；L1型 5例，L2型11例，L3型6例。VTLP组24型，其中男16例，女8例；年龄 20～56岁，平均（33.9±5.1）岁；L1型 6例，L2型 14例，L3型4例。两组患者的性别构成、年龄、治疗前病理分型等一般资料比较，差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

VDLP组采用 VDLP方案，每疗程28 d，长春新碱（VCR）1.5mg ／（m2·d），静脉滴注，第 1，8，15，22 天；柔红霉素（DNR）40mg／（m2·d），静脉滴注，第 1～3，15 ～17 天；左旋门冬胺酰酶（L－Asp）6000 U ／（m2·d），静脉滴注，第 19～28 天；强的松（Pred）40mg／d，口服，第 1～14 天，第 15 天开始逐渐减量。VTLP组采用VTLP方案，应用吡柔比星30mg／（m2·d）代替柔红霉素，但VCR，DNR，Pred剂量、用法用VDLP方案。两组均在诱导缓解期间行鞘内注射地塞米松10 mg、甲氨蝶呤10mg，治疗或预防中枢神经系统白血病。两组辅助治疗措施包括患者饭后用4%的碳酸氢钠漱口，病房每天定时紫外消毒30min，大便后用1∶5000的K4MnO4坐浴预防感染；注意生命体征监测，支持对症治疗，维持水电解质酸碱平衡，适时成分输血，合理营养；化疗后骨髓抑制期发热、感染则予强有力的抗生素和粒细胞集落刺激因子（G－CSF）皮下注射，同时适当应用丙种球蛋白。

1.3 疗效判定标准

疗效评定按1987年全国白血病化学治疗讨论会制订的标准，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、未缓解（NR），以 CR 和PR合计为总有效；毒性反应按世界卫生组织（WHO）标准判断分级［4－5］。

1.4 统计学处理

应用SPSS 11.0统计软件，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

两组患者疗效比较见表1。可见，两组总有效率差异无显著性。VDLP组15例CR患者中，有13例（86.67% ）需1个疗程，需2个疗程和3个疗程各1例（6.67%），平均1.2个疗程；达CR时间为 14～92 d，平均（32.6±16.3）d；持续 CR 时间为（117.1±143.4）d。VTLP组18例CR患者中，有12例（66.67%）需1个疗程，4例（22.22%）需2个疗程，2例（11.11%）需3个疗程，平均1.4个疗程；达 CR 时间为 13～74 d，平均（21.4±6.8）d；持续 CR时间为（187.1±164.3）d。可见，VTLP组达到 CR所需时间显著低于 VDLP组（P＜0.05），且持续 CR时间明显长于 VDLP组（P＜0.05）。关于早期复发率，随访所有获CR的患者12个月，结果经相似巩固治疗，VDLP组累计复发率为53.33%（8／15），明显高于 VTLP 组的 38.89%（7／18）（P＜0.05）。

表1 两组患者疗效比较［例（%）］

2.2 毒性反应及并发症

血液学毒性反应：所有患者在治疗过程中，最主要的不良反应为骨髓抑制，化疗后均不同程度地出现血小板和外周血白细胞减少等骨髓抑制表现。VTLP组血小板输注量高于VDLP组，粒细胞缺乏持续时间较VDLP组长，而且发生粒细胞缺乏时间早于VDLP组，但组间差异无统计学意义，详见表2。

表2 两组患者化疗后血小板输注及外周中性粒细胞情况（ ±s）

表2 两组患者化疗后血小板输注及外周中性粒细胞情况（ ±s）

组别VDLP组VTLP组粒细胞缺乏发生时间（d）15.67±5.7912.48±4.87血小板输注量（U）12.22±3.9015.20±4.85粒细胞缺乏持续时间（d）8.46±4.5511.68±4.01

非血液学毒性反应：所有患者均有胃肠道反应，主要表为恶心呕吐、上腹不适、纳差等，经对症治疗均得到缓解。VDLP组肝功能异常4例，手指发麻3例，脱发2例；VTLP组肝功能异常3例，手指发麻3例，脱发1例。两组不良反应发生率分别为40.91%和29.17%，差异无显著性。

并发症：治疗过程中，两组均有继发性感染发生，主要表现为口腔炎、呼吸道感染、肛周感染，其中VDLP组5例（22.73%），明显少于VTLP组的10例（41.67%），VDLP组并发症发生率明显低于 VTLP组（P＜0.05）。

3 讨论

ALL是一种因不成熟的淋巴细胞克隆性扩增所致的恶性疾病，占儿童白血病的80%和成人白血病的20%［6］。确诊ALL后，应迅速予以降低白血病细胞数量的治疗，使患者在较短时间内达到CR，以减少耐药细胞株的产生，从而使患者得以持续CR或延长生存期［7］。目前，成人ALL主要采用多药联合和大剂量化疗进行诱导缓解，但肿瘤细胞对常规化疗药物易产生耐药性，因此必须探索具有不同作用机制且无交叉耐药的化疗药物组合，以提高疗效。

传统的ALL诱导缓解方案多以VP（长春新碱＋地塞米松）为基础的联合方案化疗，缓解率为50% ～70%。VDLP方案是在VP方案基础上加用左旋门冬酰胺酶和柔红霉素组成，本研究中采用短疗程VDLP方案诱导治疗成人ALL，总有效率高达86.36%，达CR 时间平均（32.6±16.3）d，持续 CR 时间平均（117.1±143.4）d；VTLP方案是在VDLP方案基础上改用吡柔比星代替柔红霉素，本研究中其总有效率高达87.50%，达CR时间平均（21.4±6.8）d，持续 CR时间平均（187.1±164.3）d，VTLP组诱导CR所需时间显著短于VDLP组（P＜0.05），且持续CR时间明显长于VDLP组（P＜0.05），与文献［8－9］报道一致。VDLP和 VTLP 方案之所以有效，可能与以下因素有关：VP方案联合蒽环类药物及门冬酰胺酶，可使白血病细胞短期内最大限度地迅速被杀灭，防止耐药细胞的产生；左旋门冬酰胺酶可水解血中门冬酰胺，从而使缺乏合成门冬酰胺能力的淋巴系统肿瘤细胞生长得到有效地抑制，最终使肿瘤细胞消亡。

由于白血病细胞的细胞周期长、治疗恢复慢，最常用蒽环类药物的柔红霉素会严重损伤正常造血细胞，不能对白血病细胞予以充分打击，会造成心脏毒性和骨髓抑制等不良反应，故需采用更好的用药方法或选用其他毒性较低的蒽环类药物，以减少不良反应，提高疗效［10］。吡柔比星为半合成蒽环类药物，作用机制为嵌入肿瘤细胞的DNA，阻止核酸合成，导致肿瘤细胞死亡，心脏毒性小于柔红霉素［11］。本研究结果显示，对于成人初治ALL患者，VDLP和VTLP方案诱导化疗的CR率并无显著性提高，但CR所需时间显著缩短，且VTLP组的持续CR时间明显长于VDLP组（P＜0.05），这可能与吡柔比星骨髓抑制程度较柔红霉素明显有关；另外，VTLP组的累计复发率在12个月内显著低于VDLP组，且继发感染率显著高于VDLP组（P＜0.05），这可能与吡柔比星骨髓抑制发生早且恢复时间长有关，因此采用VTLP方案时应加强支持治疗，预防感染，及时治疗相关症状。

综上所述，VTLP方案诱导成人ALL达CR所需时间短、持续CR时间长、复发率和不良反应少等优点，可作为初治成人ALL的首选治疗方案，值得临床推广。

参考文献：

［2］王建祥 . 急性淋巴细胞白血病的化疗［J］. 白血病，2005，14（1）：1 －3.

［3］张之南，杨天楹，郝玉书.血液病学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：100.

［4］章红涛，赵 芳，马建华.VMCLD方案治疗成人初治急性淋巴细胞白血病疗效观察［J］. 实用癌症杂志，2011，26（2）：194 － 195.

［5］孙秀娟，秘营昌.不同诱导化疗方案对成人急性淋巴细胞白血病疗效的影响［J］. 临床血液学杂志，2010，23（6）：350 －353.

［6］ Puic H，Relling V，Downing R.Acute lymphoblastic leukaemia［J］.N Engl JMed，2006，350：1535 － 1548.

［7］傅明伟，秘营昌.成人急性淋巴细胞白血病的化疗及预后因素分析［J］. 中华血液病杂志，2008，29（7）：435 － 440.

［8］张 俊，汪德珍，周德军.51例成人急性淋巴细胞白血病诊治临床资料分析［J］. 安徽医学，2011，32（6）：746 －749.

［9］王良妥，李 洁.VDLP与VTLP方案治疗初治成人急性淋巴细胞白血病疗效比较［J］. 广东医学，2008，29（10）：1737 －1738.

［10］李 娟，刘 柯，张志彪.VDAP方案治疗急性淋巴细胞白血病疗效观察［J］. 实用诊断与治疗杂志，2008，22（2）：151 －152.

［11］王 利，孟瑞锋，盛光耀.大剂量甲氨蝶呤在儿童急性淋巴细胞白血病中应用观察［J］. 实用诊断与治疗杂志，2006，20（5）：351 －352.