穿支动脉疾病型脑梗死的临床特点与预后分析☆

于海芙 付建辉 张斌 余波

·论著·

穿支动脉疾病型脑梗死的临床特点与预后分析☆

于海芙*付建辉△张斌*余波◇

目的 探讨穿支动脉疾病（penetrating artery disease，PAD）型脑梗死的临床特点、影像特点及其转归。方法经头颅MRI和头颈CTA、颈部大动脉彩超或DSA证实,将前瞻性收集的脑梗死病例100例，分为PAD组44例与对照组即大动脉粥样硬化(large artery atherosclerosis,LAA)型脑梗死组56例,两组通过比较,分析PAD型脑梗死的临床特点、影像特点及其转归。观察发病早期(7 d内）出现进展性运动障碍(progressivemotor deficits，PMD)的发生率。结果根据2011年中国脑梗死分型（Chinese ischemic stroke subclassification，CISS）诊断标准，100例脑梗死患者中，PAD型44例(44%)，LAA型56例(56%)。与LAA型相比，PAD型吸烟及饮酒的患者更少（P值分别为0.021及0.023)，且有短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)史者也更低（P＝0.025）。PAD型出现PMD的现象较LAA型更常见(56.82%vs.30.36%，P＝0.008）；PAD型发病部位多位于侧脑室旁，与LAA型比较有显著差异(52.27%vs.21.43%，P＝0.001）。随访两组患者发病3个月改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)评分无统计学差异(1.43±1.17 vs.1.43±1.45，P＝0.99)。结论PAD型脑梗死早期多出现PMD，但发病3个月预后良好。

穿支动脉疾病 脑梗死 进展性运动障碍 侧脑室

☆上海浦东新区卫计委资助项目（编号：PW2013D-13）

△上海复旦大学附属华山医院，上海市浦东医院神经内科

◇上海市浦东医院血管外科

2011年中国缺血性卒中亚型（Chinese ischemic stroke subclassification，CISS）分型中提出了穿支动脉疾病（penetrating artery disease，PAD）型脑梗死这一新的病因诊断名称，即由于穿支动脉口粥样硬化或小动脉纤维玻璃样病所导致的急性穿支动脉区孤立梗死灶[1]。有文献报道，脑梗死患者中约1/3患者为PAD型脑梗死，且与进展性运动障碍(progressivemotor deficits，PMD)关系密切[2]。

本研究前瞻性分析其临床表现、影像结果、临床转归以及与PMD的关系，为PAD型脑梗死发病机制的研究及临床治疗提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 对象前瞻性收集2012年6月至2012年12月在复旦大学附属华山医院神经科住院患者共111例。

1.1.1 入选标准 ①年龄18～85岁；②临床诊断为脑梗死，符合1995年全国第四届脑血管病会议修订脑血管疾病诊断标准[3]；③发病时间＜48 h。

1.1.2 排除标准 ①排除其他病因所致的脑梗死，包括心源性脑栓塞；②排除近期内感染性疾病；③排除免疫性疾病；④排除慢性心、肝、肾功能不全者。

1.1.3 分组情况 ①PAD组：经头颅MRI和头颈CTA、颈部大动脉彩超或DSA证实,诊断符合中国脑梗死亚型（Chinese ischemic stroke subclassification，CISS）分型原则中PAD标准[1]即与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的孤立梗死灶,不考虑梗死灶大小；载体动脉无粥样硬化斑块或任何程度狭窄的证据,或其近端相应颅内外大动脉无易损斑块、无粥样硬化性狭窄≥50%；②对照组（LAA组）：经头颅MRI和头颈CTA、颈部大动脉彩超或DSA证实,诊断符合CISS分型原则中LAA标准[1],颅内外大动脉有易损斑块、有粥样硬化性狭窄≥50%(头颈CTA、颈部大动脉彩超证实)的。

1.2 研究方法

1.2.1 病史采集及影像学分析 ①一般人口学资料及相关危险因素：包括年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、心脏病史、高脂血症史、吸烟及饮酒史；②住院期间病情发病发展情况及出院时神经功能状态：包括入院及出院时美国国立卫生院神经功能缺损评分（national institutes of health stroke scale，NIHSS）及住院期间是否有进展性运动障碍（progressivemotor deficits，PMD）。PMD诊断标准为：急性脑梗死发病后1周内病情发生进展，经NIHSS评分增加2分或更多，且经头CT或MRI排除脑出血及脑梗死再发[4]；③影像资料：头颅MRI弥散加权成像病灶的发生部位以及头颈CTA。

1.2.2 早期神经功能残疾评估 采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS），门诊随访并评估出院后发病3个月时神经功能残疾程度，其中mRS在0～2分表示恢复良好，mRS在3～5分表示恢复较差[5]。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0进行统计学分析，计量资料包括患者发病年龄、NIHSS评分、mRS评分以（±s）表示，并进行独立样本t检验，其余为计数资料采用卡方检验，检验水准α为0.05。

2 结果

2.1 一般资料111例脑梗死患者有11例脱访，其中PAD型3例，LAA型8例。（表1～2）。可见除吸烟史(P＝0.021)、饮酒史(P＝0.023)以及短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)的比例（14.29%）LAA型患者明显高于PAD型，且两者比较差异有统计学意义（P＝0.025）外，其余均无明显差异。

2.2 临床特点与转归见表2、3，入院及出院时NIHSS，两组间无统计学差异。住院期间，共42例患者出现PMD，其中25例为PAD型，17例为LAA型。PAD型中PMD的发生率显著高于LAA型，(56.82%vs.30.36%）,两组差异有统计学意义（P= 0.008）。发病3个月mRS评分,两组间无显著差异(P＞0.05)。

2.3 影像学资料见表4，PAD型多分布于侧脑室旁、基底节区、脑干等部位；LAA型脑梗死组多分布于大脑皮层、分水岭区、小脑。其中25例PAD型病灶在侧脑室旁,与LAA型比较有显著差异(52.27%vs.21.43%,P=0.001）。

3 讨论

本研究100例脑梗死患者有44例属于PAD型脑梗死，PAD型合并吸烟史、饮酒史的比例均明显低于大LAA组，提示了吸烟、饮酒在促进动脉粥样硬化斑块的形成和发展的作用以及改变吸烟、饮酒的生活习惯对于脑梗死二级预防的重要性。PAD型无明确传统危险因素比例高于LAA型，提示PAD型脑梗死可能有潜在未明的危险因素及发病机制[6]。LAA型发病前TIA病史多见，与PAD型比较有统计学差异(P＜0.05)，考虑与斑块稳定性有关。PAD型脑梗死累及动脉为终末动脉，斑块较稳定，不易出现病情反复；而LAA型因累及大动脉，斑块不稳定，栓子不断脱落或者灌注不足，出现血管再通-梗死，导致TIA的发生。

从临床特点来看，PAD型与LAA型相比，入院时NIHSS评分较低，出院时NIHSS评分均未超过4分，但两组比较无统计学差异(P＞0.05)。患者出入院NIHSS评分不高可能与入选患者病灶小，病情轻，以及积极治疗干预有关。从病情演变来看，急性期PAD型PMD的发生率较高（56.82%），显著高于LAA型(30.36%)（P＜0.01）。PMD多表现为逐渐进展的肢体肌力减退，甚至达到完全性瘫痪，因少累及意识，语言等高级中枢，故病情虽然进展，但并不危机生命。

表1 一般临床资料

表2 临床特点与转归

表3 起病3个月m RS评分比

分析出现PMD的原因可能如下：①穿支动脉侧支循环差：动脉闭塞导致脑血流动力学障碍而导致脑梗死,急性期侧支循环的建立，大脑前、后动脉代偿性增快使其血流动力学发生改变，依据阻塞部位不同，大脑前、后流速的改变程度也是不同的，主干阻塞最明显，皮层支阻塞代偿较弱，而因为穿支动脉是终末动脉，管径小，很难和大脑前、后动脉吻合[7]，所以深穿支阻塞几乎无代偿性增快，这也许是出现PMD的原因之一；②大量微栓子形成：因多数微栓子可以沿软脑膜血管侧支循环逃逸，不会导致梗死，只有大量栓子形成才会导致PAD型脑梗死乃至不断进展，也可能促成了PMD的发生[7]；③软脑膜侧支循环的变异也参与了PMD的发生[8]；④小血管本身的病变使穿支小动脉的分支逐渐的闭塞，从而可能导致了PMD的发生[2]。本研究中，PMD在PAD型中占很大比例，是该型脑梗死的一大临床特点[9]。

表4 发病部位

从疾病的转归来看，两组3个月随访mRS评分都较低，无统计学差异。我们在随访中也发现患者出院后依从性都比较好，大都能坚持用药（抗血小板聚集+他汀类药物+控制危险因素等），我们认为完善的城市医疗体系、健康教育及有效的脑梗死二级预防，大大改善了脑梗死患者的神经功能，降低了脑梗死患者的致残率，减少了患者脑梗死的复发（3个月随访仅有2例复发病例，PAD、LAA型各有一例）。

从影像资料来看PAD型发病部位多位于侧脑室旁，其次为基底节区、脑干等部位，脑干中多累及脑桥[10]，多为单一孤立病灶，其中侧脑室旁发病率最高（52.27%），与LAA型比较差异有统计学意义（P＜0.01）。在42例出现PMD患者中，有20例（47.62%）发病部位在侧脑室旁，与未出现PMD相比较有统计学意义(P＜0.01)，提示侧脑室旁孤立病灶也是PMD的预测因素[11,12]。

总之，与LAA型脑梗死相比，本研究发现PAD型脑梗死发病部位较深，多位于侧脑室旁，不累及皮层；PAD型脑梗死PMD占很大比例，而有TIA史者较少；虽然急性期治疗不能阻止PMD的发生发展，但早期的神经功能预后较好。

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（责任编辑:李立）

Styon clinical characteristics and prognosis on 44 patientswith penetrating artery disease type ischemic stroke.

YU Haifu, FU Jianhui, ZHANG Bin, YU Bo.
Department of Neurology,Shanghai Jiaotong University Affiliated Sixth People's Hospital South Campus,Fengxian District Central Hospital,Shanghai 200040,China.Tel:021-64369181.

Ob jectiveTo investigate the imaging characteristics,clinical features and outcomes of penetrating artery disease(PAD)cerebral infarction.MethodsOne hundred cases of cerebral infarction were divided into 44 cases of PAD group and 56 cases of LAA(large artery atherosclerosis)group by brain MRIand neck CTA,or DSA neck artery ultrasound.The clinical features,imaging characteristics,outcome and progressivemotor deficits（PMD)were compared between PAD cerebral infarction and large artery atherosclerosis(LAA)cerebral infarction.ResultsThere were Fortyfour(44%)cases of PAD cerebral infarction,56(56%)cases of LAA cerebral infarction according to 2011 Chinese ischemic stroke subclassification(CISS).The smoking,drinking and TIA histories was significantly less in PAD group (27.27%)than in LAA group(50%)(P＝0.021,0.023 and 0.025 respectively,);compared with LAA group,PMD occured in PAD group more frequently.(56.82%vs.30.36%,P＝0.008);lesions were located in the lateral ventricles in most PAD group which was significantly different from LAA group(52.27%vs.21.43%,P＝0.001).Modified Rankin Scale,(mRS)was not significantly different between two groups(1.43±1.17 vs.1.43±1.45,P＝0.99)at 3 months.Conclusions Patientswith PAD cerebral infarction have PMD atearly stage buthave good prognosis at threemonths.

Penetrating artery disease Cerebral infarction Progressivemotor deficits Lateralventricles

R743.3

A

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.06.007

2013-11-07）

*上海交通大学附属第六人民医院南院神经内科（上海201400）