静脉溶栓治疗再发脑梗死疗效观察

刘 娜，任中秀，徐树军

(齐齐哈尔医学院第五附属医院/大庆龙南医院 神经内科，黑龙江 大庆 163453)



静脉溶栓治疗再发脑梗死疗效观察

刘 娜，任中秀，徐树军

(齐齐哈尔医学院第五附属医院/大庆龙南医院 神经内科，黑龙江 大庆 163453)

目的：探讨尿激酶静脉溶栓治疗再发性脑梗死的疗效与安全性。方法：选择发病6h以内的再发性脑梗死患者20例作为观察对象，选择发病6h以内的初发性脑梗死患者20例作为对照组，分别给予尿激酶静脉溶栓治疗。记录治疗前及治疗后4周美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分。结果：两组各自NIHSS评分治疗前与治疗后各时间点比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组间各时间点NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组脑出血及死亡的发生率比较无显著性差异。结论：再发性脑梗死6h以内应用尿激酶静脉溶栓治疗安全有效。

初发性脑梗死；再发性脑梗死；尿激酶；静脉溶栓

据流行病学调查，脑血管病中18%为出血性脑血管病，82%为缺血性脑血管病，脑血管病幸存者致残率高达60%～80%，由于各种原因，部分患者数月或数年后再次发生脑梗死，而通过溶栓治疗后发生再发脑梗死的患者高达10%～20%。但临床上尚无可靠证据对溶栓治疗在此类患者中应用的有效性和安全性进行评价。我们针对这一问题，对发病6h以内的再发性脑梗死及初发性脑梗死患者给予尿激酶100万单位静脉溶栓治疗相比较，探讨静脉溶栓治疗再发性脑梗死的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 溶栓适应证

(1)符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并引起可评估的神经功能缺损(如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍、视野缺损或/和视觉忽视)，CT排除出血；(2)再发性脑梗死患者为既往近3个月以上曾患脑梗死(腔隙性脑梗死除外)；(3)年龄18～80岁；(4)卒中症状持续至少30min，治疗前无明显改善。症状必须和全脑缺血(如晕厥)、癫痫或偏头痛有明显区别；(5)在症状出现6h内开始溶栓治疗；(6)愿意并有能力遵循研究方案。

1.2 病例主要排除标准

(1)昏迷或临床评估(如NIHSS>25)为严重卒中；(2)发病时伴有癫痫发作；(3)3个月内有过卒中史；(4)有凝血功能障碍；(5)积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。(6)目前或既往6个月内有显著出血性疾病，过去十天有大手术或严重创伤、颅脑外伤史；(7)怀疑有颅内出血(包括蛛网膜下腔出血)；(8)妊娠期或哺乳期者；(9)有严重中枢神经系统损害的病史(如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术)；(10)出血性视网膜病；(11)细菌性心内膜炎、心包炎；(12)延长的或外伤性心肺复苏(>2min)，过去10d内分娩或近期非压力性血管(如锁骨下静脉或颈静脉)穿刺；(13)急性胰腺炎，已证实的溃疡性胃肠疾病(3个月内)，严重的肝脏疾病，包括肝衰竭、肝硬化、门脉高压、食管静脉曲张和活动性肝炎；(14)影像学方面的禁忌症：头颅CT、MRI检查发现出血、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象等，头颅CT、MRI检查显示明显的占位效应伴中线移位(梗塞范围大)、急性低密度病灶或脑沟消失>MCA供血范围的1/3。

1.3 一般资料

按研究入选标准选取发病6h以内的初发性脑梗死患者20例、再发性脑梗死患者20例作为观察对象。初发性脑梗死组：男15例，女5例，平均年龄(61±9)岁；再发性脑梗死组：男14例，女6例，平均年龄(62±9)岁。

1.4 研究方法

两组患者均给予尿激酶100万单位，溶于0.9%氯化钠注射液100mL静脉滴注30min。其他用药如血管扩张药物、改善循环药物、抗血小板聚集药物、清除自由基、神经营养药物等治疗均相同，同时注意维持水电解质平衡，必要时脱水降颅压治疗。

1.5 疗效判定

患者于治疗前及溶栓后4周，进行神经功能缺损评分和疗效判定[1]神经功能评分：观察两组治疗前与治疗后4周美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)。疗效评定：根据神经功能改善情况(NIHSS评分)评定，①基本痊愈：NIHSS评分减少91%～100%；②显著改善：NIHSS评分减少46%～90%；③改善：NIHSS评分减少18%～45%；④无变化：NIHSS评分减少或增加17%以内；⑤恶化：NIHSS评分增加18%以上。治疗有效定义为改善+显著改善+基本痊愈，治疗无效定义为恶化+无变化。

1.6 不良反应及并发症

如发生脑内出血、其他系统出血、心肺并发症等，均应随时记录其发生时间、严重程度、处理经过和最后结局。如怀疑发生症状性脑出血时(例如：患者的神经系统体征恶化，新出现头痛，急性高血压或恶心、呕吐、意识障碍等)，若正在应用尿激酶，则立即停止并复查头CT平扫，以排除脑内出血；进行包括APTT、PT、FIB和血小板计数等实验室检查。然后根据出血情况给予相应处理。

1.7 统计学分析方法

2 结果

2.1 两组治疗前后NIHSS评分比较

比较两组各自治疗前和治疗后各时间点NIHSS评分的变化。治疗后两组NIHSS评分总体均呈下降趋势。以治疗前和治疗后4周比较为例，说明比较过程。利用配对计量资料的秩和检验方法，评价NIHSS评分的变化。初发组治疗前与治疗后90d的NIHSS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，再发组治疗前与治疗后90d的NIHSS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组各自治疗前和治疗后各时间点NIHSS评分比较差异有统计学意义。

2.2 两组溶栓治疗后4周疗效比较

根据临床疗效评定标准，将基本痊愈、显著改善、改善、无变化和恶化5个级别的疗效，量化分别为3、2、1、0和-1。治疗效果的统计结果如表1所示。

表1 两组治疗效果比较

利用等级资料比较的秩和检验方法，比较初发组和再发组的治疗效果。根据上述统计资料，假设H0：再发组和初发组的疗效属于同一整体分布，H1：再发组和初发组的疗效不属于同一整体分布。检验水准为双侧检验α=0.05，两组溶栓后4周疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

脑梗死在全球，尤其是在中国北方地区发病率和致残率一直居于首位。如何对此类患者进行治疗，改善预后，一直是神经科医师不懈探索的难点。随着“缺血半暗带”理论的提出，溶栓治疗逐渐成为目前治疗研究的热点。近十几年来采用的溶栓治疗，很大程度上改变了脑梗死的转归。

在众多脑梗死患者中再发性脑梗死患者占有相当大的比例。但因再发性脑梗死在理论上的易出血性，使得溶栓治疗在此类患者中的应用受到相当大的限制。虽然国内外许多学者和同仁作了大量的工作，但尚无可靠证据对溶栓治疗在此类患者中应用的有效性和安全性进行评价。针对这一问题，本实验对发病6h以内的再发性脑梗死及初发性脑梗死患者各20例给予尿激酶静脉溶栓相比较。探讨6h以内静脉溶栓治疗再发性脑梗死的疗效和安全性，并且与初发性脑梗死的疗效和安全性进行比较。

本组研究结果显示：两组治疗后NIHSS评分均呈下降趋势，溶栓后神经功能恢复迅速，尤其在溶栓后24h内，NHISS评分迅速降低；在同一时刻两组比较，NIHSS评分比较差别无统计学意义(P>0.05)。两组4周后临床疗效(NIHSS评分)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。因此我们认为，在严格掌握了溶栓的入选标准、禁忌症情况下，对于再发性脑梗死患者，6h内溶栓治疗是必要而有效的，大部分患者可从中受益。

从治疗的安全性来看，本组再发性脑梗死溶栓治疗脑出血风险较初发性脑梗死出血风险一致，并未增加出血风险。因脑梗死溶栓治疗主要有三大并发症，即出血、血管再闭塞、再灌注损伤，因此本试验主要以颅内出血(特别是症状性脑出血)发生情况来作为评价应用尿激酶静脉溶栓治疗安全性的主要指标。有资料报道[2-3]，脑出血的发生率介于3.3%～16%。溶栓治疗后脑出血的危险因素有很多，溶栓治疗的有效性和安全性与病例的选择密切相关[4]。其中主要因素为给药时机与溶栓药剂量。多数学者认为，尽早施行溶栓治疗能有效降低颅内出血的发生率[5]。本试验选用尿激酶100万单位为溶栓治疗剂量，再发组合并脑出血2例，均为非症状性脑出血，无一例出血位于既往脑梗死陈旧病灶处；初发组合并脑出血2例，症状性与非症状性各1例。本试验表明，在严格掌握适应证前提下，再发脑梗死超早期溶栓治疗是安全可行的。再发组中有1例患者病情严重，治疗前NIHSS评分为21，经溶栓治疗后症状恢复较好，意识障碍、肌力明显好转，但复查头颅CT为梗死后脑出血，考虑为血管再通后再灌注。非症状性脑出血中，梗死灶内的小出血有时是再灌注的标志之一，可能改善临床预后[6]。对于溶栓治疗患者，应在治疗后及时复查，以便及时发现颅内出血，调整治疗方案。

本研究结果虽然未见各组溶栓后的明显差异，但由于符合溶栓治疗条件较少，收集病例不多，试验还需进一步扩大完善。有待于扩展样本含量，进一步行统计学分析。同时还需在相关科室的配合下，开展影像学指导下的溶栓治疗，更好地选择病例，取得满意的临床疗效。

[1] 全国第四届脑血管病学术会议．脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J]．中华神经科杂志，1996，29(6)：381．

[2] SCHRAMM，SCHELLINGER PD，KLOTZ E，et a1．Comparison of perfusion computed tomography and computed tomography angiography source images with perfusion-weighted imaging and diffusion-weighted imaging patients with acute stroke of less than 6 hours duration[J]．Stroke，2004，35：1652-1658．

[3] ALBERS G W，BATES V E，CLARK W E，et al．Intravenous tissue-type plasminogen activator for treatment of acute stroke：the standard treatment with alteplase to reverse stroke(STARS)study[J]．JAMA 2000，283：1145-1150．

[4] KATZAN IL，FURLAN AJ，LOYD LE，et al．Use of tissue-type plasminogen activator for acute ischemic stroke：the Cleveland area experience[J]．JAMA，2000，283：1151-1158．

[5] WARDLAW JM， WARLOW CP．Thrombolysis in acute ischemic stroke：does it work？[J].Stroke，1992，23(12)：1826-1839．

[6] MOLINA CA，ALVAROR-SABHA J，MONTANER J，et al．Thrombolysis related hemorrhage infarction[J]．Stroke，2002，33：1551-1556．

(责任编辑：李岚春)

2014-01-11

刘娜(1976-)，黑龙江省大庆龙南医院(齐齐哈尔医学院第五附属医院)神经内科副主任医师，研究方向为脑血管病。

R743.3

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1673-2197(2014)08-0099-02