剖宫产子宫切除术相关情况分析

李湛

自1876年Porr′s提出在行古典式剖宫产同时切除子宫术式以来，产科学已有了突飞猛进的发展。但剖宫产同时行子宫切除术仍为因胎盘因素等发生严重产后出血的一种特殊处理方法，在一定条件下是抢救孕产妇生命的一种不可替代的重要手段。本文回顾性总结10年中我院收治的13例剖宫产子宫切除术产妇的临床资料，分析手术情况。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2003年1月—2012年12月北京朝阳医院妇产科共分娩14 601例，其中剖宫产7 178例，剖宫产同时行子宫切除术 13例，年龄 29～39岁，平均(35．0±3．5)岁;孕周20～38周，平均(32．2±5．9)周;初产妇 2例，经产妇11例;1次剖宫产史8例，2次剖宫产史1例。术前均诊断存在妊娠期并发症，其中前置胎盘9例，胎盘早剥2例，重度子痫前期合并胎死宫内2例。妊娠期并发内科疾病3例，并发血小板减少、肾病综合征及甲状腺功能亢进各1例。

1．2 研究方法 回顾性分析13例剖宫产子宫切除术产妇的一般资料、手术指征、产后出血量和术后并发症及母儿预后等情况。

1．3 统计学方法 采用SPSS 13．0统计软件包进行统计学处理，计量资料以±s)表示，采用t检验;计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 发生率 10年中剖宫产子宫切除术发生率为0．18%(13/7 178)，其中全子宫切除术10例，次全子宫切除术3例。不同时期剖宫产率比较差异有统计学意义(P＜0．01);不同时期剖宫产子宫切除术发生率比较差异无统计学意义 (P＞0．05，见表 1)。

表1 不同时期剖宫产率及子宫切除术发生率比较〔n(%)〕Table 1 Comparison of caesarean section rates and cesarean hysterectomy incidence between different periods

2．2 手术指征 13例剖宫产子宫切除术中胎盘因素9例 (其中胎盘植入7例、胎盘早剥1例、前置胎盘1例)，失血并发弥散性血管内凝血3例，子宫收缩乏力1例。

2．3 术后出血量和术后并发症 13例患者产后出血量 600～12 600ml，平均(3 800±1 672)Ml;决定行子宫切除时出血量为600～6 000 ml，平均 (2 470±1 638)Ml。术中出现失血性休克5例，出现弥散性血管内凝血5例，术后出现肾功能不全5例，术后发生全身或局部切口感染3例，肝功能不全1例，肾功能不全并发急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)1例。术后转ICU 7例，术后住院5～21 d，平均 (12．5±4．3)d。根据决定子宫切除术时出血量是否大于1 500ml分组，决定子宫切除术时出血量≤1 500 ml者较＞1 500 Ml者产后出血量、术后住院日减少，术后并发症发生率及转ICU率降低，差异均有统计学意义 (P＜0．05，见表2)。

2．4 母儿预后 13例产妇均治愈出院，产后发生全身感染2例，切口局部感染1例，使用抗生素后均控制感染。13例产妇均为单胎妊娠，2例分别于孕20周及孕24周因瘢痕子宫胎盘因素大量出血急诊行剖宫产术终止妊娠，其余11例进入围生期。11例围生儿中，早产儿7例;胎死宫内2例;新生儿重度窒息1例家属放弃抢救后死亡;轻度窒息1例，预后良好。

3 讨论

3．1 发生率 本研究显示剖宫产子宫切除术发生率为0．18%，同期未发生阴道分娩子宫切除术。剖宫产子宫切除发生率与文献报道的0．06% ～0．23%相符，并且发生率明显高于阴道分娩子宫切除术［1-3］。本研究显示，10年来剖宫产率有上升趋势，但剖宫产子宫切除术的发生率并未由此增加。分析主要由于以下几个方面:(1)产科危重患者抢救技术、剖宫产手术操作及麻醉技术、输血及术后并发症治疗水平的不断提高;多种止血方法及措施的应用，如前列腺素类宫缩剂、B-Lynch缝合的应用，宫缩乏力导致子宫切除的比例下降，使得剖宫产手术风险明显降低。(2)不断加强产前检查及合理的围生期处理对于降低产科严重合并症和并发症导致子宫切除的发生起了重大作用，如对于瘢痕子宫和重度子痫前期的严密监测和计划性终止妊娠，明显减少了子宫破裂和胎盘早剥、凝血功能异常等严重并发症的发生。(3)先进的诊断技术在产科的广泛应用使对产科高危患者的评价更加敏感和准确。(4)介入性技术的发展，特别是子宫动脉栓塞技术在产科急症出血的诊治中的作用越来越明显。但减少子宫切除的发生率，根本还是要从控制不必要的剖宫产术做起。

3．2 手术指征 随着产科学的不断发展，剖宫产子宫切除的手术指征已发生了明显的改变。由50年前以感染、子宫破裂、宫缩乏力等为主，逐渐改变为胎盘因素、产科出血为主［4-5］。本研究中胎盘因素(前置胎盘、胎盘植入、前置胎盘合并胎盘植入、胎盘早剥)导致的子宫切除居产科子宫切除的首位，Goumalatsos等［6］总结前置胎盘的发生率为0．5% ～1．0%，前置胎盘中10%～25%伴有胎盘植入。国内有研究显示胎盘植入及前置胎盘是子宫切除的独立危险因素，胎盘因素已经取代宫缩乏力成为产后出血以及围生期子宫切除的首要原因［7］。本研究9例胎盘因素中8例有剖宫产手术史。多次妊娠、人工流产、分娩等引起内膜炎或子宫内膜损伤，使子宫蜕膜生长不全，而既往剖宫产术导致子宫下段肌层的缺损，这些因素都明显增加前置胎盘或胎盘植入的风险。研究发现，瘢痕子宫患者前置胎盘发生率增加5倍，前置胎盘伴植入在一次剖宫产后发生的比例为10%，而≥2次以上剖宫产后发生比例则高达59．2%，前置胎盘伴植入者子宫切除率高达66%［8］。因此，对于前置胎盘术前的评估尤为重要，应常规行彩色多普勒超声检查，明确胎盘位置和与子宫下段的关系，事先选择手术方案。磁共振成像 (MRI)能够更直观准确地诊断胎盘植入，并对胎盘植入的部位、面积以及与邻近组织的关系显示清晰，本研究中1例患者术前经MRI诊断胎盘广泛植入，无生育要求，术中果断切除子宫，未引起大量出血及术后并发症。此外，要加强计划生育宣传及做好计划生育工作，严格避孕，减少流产次数，控制剖宫产率，降低前置胎盘及胎盘植入的发生。要做好围生期保健，及早发现妊娠期高血压疾病，积极治疗妊娠并发症，妊娠晚期避免性生活及重体力劳动，减少胎盘早剥的发生。

3．3 手术时机和手术方式 对于胎盘早剥、前置胎盘伴或不伴胎盘植入、产后宫缩乏力等导致的子宫大面积出血，在剖宫产手术中应首先用常规止血方法，如按摩子宫、使用促宫缩药物、填塞宫腔纱条、B-Lynch缝合法、结扎子宫动脉等［9］。以上措施积极抢救后，病情继续加重，应果断行子宫切除术，挽救患者的生命，以免失去抢救时机。目前多数学者认为，子宫切除的时机应根据具体情况综合考虑，对于宫缩乏力前置胎盘或胎盘粘连植入等导致大出血，经多种措施处理后效果不佳，在没有充足血源或不能急症子宫动脉栓塞的情况下，应果断采取子宫切除术［10］。切除子宫时若患者已发生大量失血，甚至引起凝血功能障碍或组织器官功能损伤，则即使抢救成功也会引起各种并发症，甚至远期预后不佳。本研究13例患者产后出血量为600～12 600 ml，平均(3 800±1 672)Ml;决定行子宫切除时出血量为600～6 000 ml，平均 (2 470±1 638)ml。统计分析显示，决定切除子宫时出血量与术后并发症、是否转ICU及术后住院日密切相关。

表2 不同决定子宫切除术时出血量患者术后情况比较Table 2 Comparison of postoperative outcomes between groups with different blood lossing whenmaking hysterectomy decision

本研究中全子宫切除10例，次全子宫切除3例。既往研究认为，以止血为主要目的产科子宫切除应采用手术时间短、操作简单的次全子宫切除术，而且保留部分子宫下段及宫颈，对患者的身心健康起着一定的安慰作用［11］。但由于前置胎盘和胎盘植入多发生于子宫下段或宫颈周围，宫颈常不易保留，并可能因凝血异常等因素术后发生宫颈残端出血，故行全子宫切除术止血效果更确实，此外还应考虑保留宫颈后发生恶性肿瘤的风险和后续治疗的困难。因此目前对子宫切除术式仍有争论。无论何种术式，子宫切除对育龄妇女的生理和心理都会产生巨大的影响，必须严格掌握指征。

3．4 母儿预后 本研究剖宫产子宫切除术后发生全身感染2例，切口局部感染1例，与吴庆庆等［12］报道的21．7% 基本相符。围生儿死亡3例，低于Radeka等［13］所报道的35．1%。

在产科发展日新月异特别是在剖宫产术越来越普遍的今天，子宫切除仍是一种治疗严重产科出血、挽救孕产妇生命的不可替代的方法。然而，子宫切除将给产妇带来严重身心损害，要努力降低围生期子宫切除的发生率，就必须重视孕产妇的围生期保健工作，及时诊断与积极治疗妊娠并发症和合并症，做好计划生育工作，加强避孕意识及措施，减少妊娠次数，正确掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，尽量减少各种危险因素，最终改善母儿预后。

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