阴茎异常勃起的临床诊断与治疗进展

·综 述·

阴茎异常勃起的临床诊断与治疗进展

郑 卫 方 冬 辛钟成 周利群

北京大学第一医院男科中心，北京大学泌尿外科研究所，

国家泌尿、男性生殖系肿瘤研究中心（北京 100034）

阴茎异常勃起（Priapism）是指控制阴茎疲软和（或）阴茎海绵体平滑肌松弛的机制发生紊乱而引起与性刺激无关的阴茎持续勃起4h以上，是泌尿男科急症之一，近期发病率呈增加的趋势。阴茎异常勃起可发生于没有任何性刺激的情况下或夜间勃起之后，也可以由性交或手淫后不能转为疲软引起[1]。异常勃起时，血液在阴茎海绵体窦中持续聚集，引起疼痛，而尿道海绵体和阴茎头则未受累及。

阴茎异常勃起是由于外伤性阴茎海绵体内动脉破损而动脉血液过度灌注，或阴茎海绵体静脉流出阻力增加诱发阴茎海绵体窦平滑肌和血管内皮细胞缺血缺氧、酸中毒等损伤性变化引起静脉血栓而加重静脉受阻引起，如果缺血时间超过24h或48h可能导致海绵体组织不可逆的纤维化，引起永久性的勃起功能障碍[2]。因此，缺血性阴茎异常勃起是泌尿男科急症，需要早期诊断及时治疗。

勃起功能障碍是最常见的远期并发症，其发生率与缺血时间和治疗手段相关，总的发生率是59%。非缺血性阴茎异常勃起的勃起功能障碍发生率较低，约20%左右[3,4]。及时的治疗能够减少勃起功能障碍的发生。

一、病因学和病生理学

正常勃起与异常勃起持续时间的判定仍有争议。一般认为阴茎持续勃起超过4h即称为异常勃起，因为阴茎勃起4～6h之后的阴茎海绵体血气分析即可发现缺血、缺氧和酸中毒，可能引起潜在的损伤。根据血流动力学和病理学特点，可以将阴茎异常勃起分为非缺血性（高流量性、动脉性）和缺血性（低流量性、静脉性），这两种类型的病理生理机制不同，治疗手段和预后也有差异，因此鉴别这两种类型非常重要。

近年来，随着对阴茎勃起的生理学和药理学研究的深入，对阴茎异常勃起的病因学、病理生理学和治疗的研究也有了很大进展。针对不同的病因，有不同的药物、手术或介入等治疗手段[5,6]。可引起阴茎异常勃起的常见因素见表1，阴茎异常勃起的病因可能是原发性、继发性或特发性[5,7-10]。临床上80%～90%的阴茎异常勃起是缺血性[5]。常见的引起缺

表1 缺血性阴茎异常勃起的病因

血性阴茎异常勃起（IP, Ischemic Priapism）的因素主要有以下几类：（1）血细胞性因素：最常见的是镰刀状红细胞增多症，文献报道大约有25%～89%的阴茎持续性勃起发生于镰刀状红细胞症患者[8,9]。其他少见的血细胞性因素包括白血病、地中海贫血、血友病和红细胞增多症等；（2）血栓性因素：高脂血症或脂肪栓塞引起的血栓可导致阴茎异常勃起；（3）肿瘤因素：包括阴茎原发性肿瘤或转移瘤，肿瘤压迫血管阻断阴茎静脉回流引起阴茎异常勃起；（4）药物性因素：可引起阴茎异常勃起的药物有抗抑郁药、 安定剂和抗高血压药物，抗抑郁药三唑酮是最常见的药物之一。近年来，有报道指出静脉滴注药物藻酸双酯钠可引起阴茎异常勃起[10]。西地那非和睾酮引起阴茎异常勃起也有报道；（5）神经性因素：椎管狭窄、脊髓损伤患者可能发生间断的阴茎异常勃起，特别是高位脊髓损伤更容易造成异常勃起；（6）创伤因素：阴茎外伤、骨盆骨折、会阴部创伤等外伤可导致异常勃起[7]；（7）特发性因素：约30%～50%的阴茎异常勃起为特发性，而且多属于缺血性阴茎异常勃起，病因不明[2]。

目前，对于非缺血性异常勃起的发病率较缺血性异常勃起低。临床诊断和治疗仍有一些争议，而缺血性异常勃起的诊断和治疗则比较完善和规范[11,12]。非缺血性阴茎异常勃起的病因仍然不太清楚，研究发现可能与药物因素、创伤和一些神经疾病有关[13]。非缺血性异常勃起时，由于阴茎海绵体动脉破损而动脉血持续过度灌注入阴茎海绵体，超出静脉流出量引起，常不会引起阴茎海绵体缺血缺氧的病理变化，但是，随着时间的推移，也可能会出现静脉闭塞功能障碍，最后导致缺血性异常勃起的潜在危险。

针对阴茎异常勃起患者首先要鉴别缺血性还是非缺血性。区分这两种类型，病史、体格检查、阴茎海绵体血流和阴茎海绵体血气分析的评估非常重要。对于缺血性阴茎异常勃起，通常伴有明显疼痛，阴茎海绵体彩色多普勒超声（CDDU）不能看见血流信号。阴茎海绵体血气分析提示pO2低（pO2＜30），pCO2高（pCO2＞60mmHg），pH低于7.25（偏酸性）。可能出现由于缺血缺氧引起不可逆的阴茎海绵体坏死纤维化。疼痛是因为组织缺氧和酸中毒引起。缺血性阴茎异常勃起需要急诊治疗。非缺血性异常勃起通常勃起硬度和疼痛较轻，阴茎彩色多普勒超声提示动脉损伤区域动脉血流信号增高，且静脉回流正常，pH一般在7.4左右，血气结果与动脉血相近。两者的具体差异见表2。

表2 缺血性和非缺血性阴茎异常勃起的临床特点比较

二、缺血性阴茎异常勃起的治疗

（一） 非手术治疗

1255 Magnetic resonance gadolinium-based contrast agent deposition in brain: status and progress

治疗缺血性阴茎异常勃起的关键在于尽快改善阴茎海绵体的静脉回流，降低海绵体内压，尽早改善缺氧状态，控制感染，保存排尿功能和勃起功能，使阴茎恢复到疲软和无痛的状态。对于异常勃起小于12h的患者，非手术治疗的效果较好，常用的手段主要有以下几种。

1. 一般治疗：包括镇痛、镇静、补液、碱性药物和控制感染等治疗，镇痛药物可选择非甾体类抗炎药（可以减轻局部炎症反应），轻度异常勃起患者也可使用冰块冷敷，无论血象是否正常，建议预防性使用抗生素。

2. 阴茎海绵体内药物注射疗法：对于异常勃起小于12h的患者，阴茎海绵体内注射α-肾上腺素受体激动剂能够获得很好的效果，推荐首选药物是去氧肾上腺素（新福林注射液），因为去氧肾上腺素是选择性α1受体激动剂，不会引起心率升高。而肾上腺素和去甲基肾上腺素则同时激动β肾上腺素受体，对心率、血压的影响大。取去氧肾上腺素（10mg/mL）用生理盐水10 mL稀释到0.5～1mg/mL，每次注射2～3mL，3～5min后可重复注射，观察1h，决定治疗成功与否。对于儿童和严重的心血管疾病患者应采用低浓度、小剂量治疗[4,14]。在注射过程中或注射后，应观察患者的症状和体征，包括血压、心率、头痛症状等。对心血管病高危患者，应行持续心电监测。

3. 对阴茎海绵体内药物注射疗法无效患者，利用Tru-cut穿刺针在阴茎头向阴茎海绵体纵行穿刺阴茎海绵体，抽吸阴茎海绵体内积血可以减轻阴茎海绵体内压力，同时可进行生理盐水灌注或冲洗[12]。

4. 口服药物：有研究表明口服β2-受体激动剂如特布他林对缓解症状有好处，不过也有研究认为特布他林对阴茎异常勃起的治疗没有作用[15]。非甾体类抗炎药能够减轻炎症，缓解疼痛，可能对海绵体纤维化有抑制作用，但尚无研究证实其作用。关于口服药物对阴茎异常勃起的治疗效果仍有很大争议，目前的阴茎异常勃起诊疗指南并不推荐口服治疗。

（二） 手术治疗

1. 远端分流手术：Winter分流术，即利用Trucut穿刺针在阴茎头经皮穿通至阴茎海绵体内；Al-Ghorat分流术，即经阴茎冠状沟切口切除阴茎海绵体尖端制造阴茎头和阴茎海绵体之间通道。其中，Al-Ghorat shunt是临床常用手术方法，但是阴茎异常勃起持续时间超过48h以上的患者，由于 Al-Ghorat shunt仅在阴茎头和尿道海绵体之间建立通道，而不能在阴茎海绵体纵轴内建立通道，其治疗效果不佳。国内辛钟成等在2010年报道了改良的阴茎海绵体-尿道海绵体分流术+隧道术（CC-CSS+ICT）治疗迁延性缺血性阴茎异常勃起的安全性和有效性，即在Al-Ghorat分流术的基础上，利用宫颈扩张器沿阴茎海绵体纵轴分别扩张建立两侧阴茎海绵体内纵行隧道，利用低剂量肝素生理盐水（肝素4u/mL）和50%稀释双氧水交替反复冲洗清除积血，直到阴茎完全转入疲软状态，缝合阴茎头皮肤切口取得良好效果[18]。

2. 近端分流手术：Quakles分流术，即近端阴茎海绵体和尿道球部海绵体吻合术；Grayback分流术，即阴茎海绵体和隐静脉吻合术；Caverno-penile dorsal vein分流术，即阴茎海绵体与背深静脉吻合制造阴茎海绵体与静脉之间通路。但是，临床效果不佳，可形成阴茎海绵体-尿道海绵体瘘的风险。

3. 阴茎起勃器植入手术：阴茎异常勃起超过48h的患者中90%会出现完全的勃起功能障碍[1]。事实上，缺血时间超过48h以上，阴茎海绵体就会发生不可逆的纤维化，分流手术主要目的是恢复疲软状态以及减轻疼痛，临床上大多数患者并不能保留勃起功能。近年来，一些研究报道缺血性阴茎异常勃起持续时间超过48h，如果患者需要，可以一期或二期行阴茎起勃器植入手术治疗取得良好的效果发，术后并发症发生率很低[16,19,20]。

三、非缺血性阴茎异常勃起的治疗

非缺血性阴茎异常勃起并非急症，一般来说并不需要急诊治疗。对一部分患者而言，可以通过保守治疗或等待观察而自发恢复到疲软状态[7,21,22]。但是等待观察或保守治疗的复发率较高。值得注意的是，对于非缺血性阴茎异常勃起，不建议采用阴茎海绵体内注射收缩血管药物或抽吸血液的方法，因为其并非静脉回流受阻引起的。保守治疗无效时，可考虑手术治疗，手术方法主要有介入动脉栓塞术和动脉结扎术。近年来，随着介入技术的成熟与发展，多采用选择性的动脉栓塞来治疗非缺血性阴茎异常勃起，具有创伤小，恢复快，对勃起功能影响较小等优点[23,24]。介入栓塞可以采用明胶海绵或微弹簧圈等介质，目前多采用微弹簧圈进行高选择性动脉栓塞，其复发率更低，效果更好[25]。

最近的研究表明：对于外伤所致的异常勃起，夜间勃起可能会加重海绵体动脉及其分支的损伤。因此，使用雄激素拮抗药物（如比卡鲁胺、亮丙瑞林等）有助于减少夜间勃起引起的损伤，可以使一部分患者得到治愈[26]。

图1 阴茎异常勃起诊治流程

四、小结

目前，针对阴茎异常勃起，临床上首先要通过阴茎海绵体穿刺血气分析、彩色超声多普勒检查鉴别非缺血性和缺血性阴茎异常勃起。如果是非缺血性异常勃起，可以等待观察，选择雄激素拮抗药物，择期行选择性动脉栓塞术，或外科手术结扎血管。如果临床怀疑是缺血性异常勃起，应根据情况及时采取以下措施：12h以内首选海绵体腔内注射选择性α肾上腺素受体激动剂；48h以内可冲洗、清除积血减压，行阴茎海绵体-尿道海绵体分流手术；超过48h则行阴茎海绵体-尿道海绵体分流术+隧道术，或行阴茎起勃器植入手术。同时，如果发现引起异常勃起的原发疾病，应及时治疗原发病。

总之，治疗的基本原则是：根据不同的病因选择合适的治疗手段，缓解症状，尽快减轻海绵体内压，恢复静脉回流通道，尽快建立动脉血流，控制感染，防止纤维化，保存排尿功能和勃起功能。

阴茎异常勃起诊断; 药物疗法; 外科学

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（2014-03-28收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.08.017

R 697.14