前列腺增生术后出血致纤溶亢进20例临床研究

刘兆月严慧芳杨书文王长义于 千何昆仑

1. 哈励逊国际和平医院（河北衡水 053000）; 2. 河北医科大学第二医院泌尿外科

前列腺增生术后出血致纤溶亢进20例临床研究

刘兆月1*严慧芳1杨书文2*王长义1于 千1何昆仑1

1. 哈励逊国际和平医院（河北衡水 053000）; 2. 河北医科大学第二医院泌尿外科

目的探讨前列腺术后出血致纤溶亢进的诊断与临床处理，探究前列腺术后出血致纤溶亢进的病因。方法将2006年10月至2013年10月我科收治的52例前列腺增生术后出血患者分为两组：纤溶亢进组和无纤溶亢进组，并对这两组的术前、术后的临床资料进行回顾分析。结果其中20例患者D-二聚体阳性或显著升高，凝血时间明显延长，纤维蛋白原降低，考虑继发性纤溶亢进。所有52例患者痊愈出院，无死亡及器官功能衰竭等严重并发症发生，前列腺术后无纤溶亢进组出血量为320mL（中位数），纤溶亢进组术后出血850mL（中位数），两者的差异具有统计学意义（P＜0.01）；术后住院时间无纤溶亢进组为（7.03±0.86）d，纤溶亢进组（7.40±0.75）d，两组间无明显差异（P＞0.05）。术后并发症及国际前列腺症状评分、生活质量评分及术后最大尿流率两组间无明显差异（P＞0.05）。结论 前列腺术后出血致纤溶亢进若治疗及时得当，可使病情及早得到控制，术后效果和远期并发症均与无纤溶亢进患者无明显差异。大多数前列腺术后出血致纤溶亢进患者出血可通过非手术治疗方式治愈。

手术后出血; 纤维蛋白溶解; D-二聚体; 经尿道前列腺切除术

前列腺增生是老年男性患者排尿困难的主要原因，目前经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）已基本上取代传统的开放手术，成为治疗良性前列腺增生症的标准术式[1]。术后出血是经尿道前列腺电切术后较常见且较严重的并发症[2]，国内外报道前列腺增生经尿道前列腺电切术术后出血发生率约为12%[3]，随着技术水平提高及手术设备改良，目前出血比例较前有明显下降，但仍是前列腺术后最主要并发症之一。前列腺增生术后出血可能导致纤溶亢进的发生，我院2006年10月至2013年10月收治的52例前列腺增生术后出血患者，其中20例患者并发继发性纤溶亢进，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

2006年10月至2013年10月，我科收治52例前列腺术后出血患者，将其分为无纤溶亢进组和纤溶亢进组。

（一）前列腺增生术后出血无纤溶亢进组

共32例。年龄58～83岁，平均66.2岁。术前直肠指诊前列腺Ⅱ度增大者20例，Ⅲ度增大者8例，B 超测定剩余尿量60 ～480 mL，尿动力检测最大尿流率4.1～11.2 ml/s，平均前列腺特异性抗原（PSA）2.3μg/L，国际前列腺症状评分（IPSS）20～35分，生活质量评分2～6分。

（二）前列腺增生术后出血继发纤溶亢进组

共20例。年龄59～78岁，平均64.1岁，术前直肠指征前列腺Ⅱ度增大16例， Ⅲ度增大8例，B超测定剩余尿量70～500 mL，平均前列腺特异性抗原（PSA）2.5μg/L，尿动力学检测最大尿流率4. 2～11. 4 ml/s，IPSS 20～35分，生活质量评分2～6分。两组在年龄、前列腺体积、残余尿量、尿流率和IPSS评分方面差异无统计学意义，两组术前凝血检查也在正常范围。

二、方法

对52例前列腺增生患者经尿道前列腺电切术后出血进行分析，术前口服抗凝类药物者，停服抗凝药物2周，术前所有患者常规检测血常规、凝血，术前凝血异常者未入组，排除术前凝血异常患者。两组患者均采用TURP术，手术时间和术中使用冲洗液量及术中出血没有明显差异，术后出血患者测定D-二聚体及凝血，其中32例患者凝血无明显变化，观察膀胱冲洗冲洗液颜色，呈间断变红，给予血凝酶止血、牵拉尿管、加快膀胱冲洗等对症治疗。其余20例患者D-二聚体阳性或显著升高，凝血时间明显延长，纤维蛋白原降低，观察膀胱冲洗液颜色，呈持续变红，考虑继发性纤溶亢进，给予6-氨基己酸抗纤，补充新鲜冰冻血浆及凝血因子等治疗，期间监测凝血及D-二聚体变化，血尿消失，拔除尿管后自行排尿通畅，D-二聚体水平降至正常，凝血时间及纤维蛋白原恢复正常，痊愈出院，1例患者考虑有动脉搏动性出血，两次手术止血。比较前列腺术后出血无纤溶亢进和术后出血致纤溶亢进的D-二聚体及纤维蛋白原、术后出血量、术后住院时间、术后并发症以及治疗措施等指标的差异并进行统计学分析。

三、统计方法

数据分析采用的是SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。两组数据间均数的比较采用两个独立样本均数的t检验；计数资料采用x2检验以及Fisher确切概率法检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

所有52例患者痊愈出院，无死亡及器官功能衰竭等严重并发症发生。两组患者的年龄、手术时间及术后住院时间无显著差异（P＞0.05，表1），两组患者在术后出血量、凝血酶时间、D-二聚体及纤维蛋白原有明显差异，两者的差异具有统计学意义（P＜0.01，表2）；两组的术后并发症及IPSS评分及生活质量评分（QoL）也无明显差异（P＞0.05，表2）。

表1 两组在年龄、手术时间、术后住院时间的比较

表2 两组在凝血酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体、术后出血量、术后IPSS评分和Qol评分的比较

讨 论

前列腺增生症患者均为老年男性，多伴有一种或多种内科疾病，如高血压、糖尿病、便秘、动脉硬化、肾功能不全、慢性前列腺炎等疾病，这些疾病都会提高术后出血的发生率。前列腺电切术后创面一般要在2～3个月后才能被新生尿道黏膜爬行覆盖，完全上皮化约需6个月左右[4]。覃建雄等[5]认为全身性因素多与远期出血有关，因此，术前应详细询问病史，对全身性疾病应予积极有效的内科治疗，特别是高血压病、糖尿病和心脏病等，使之能够达到手术耐受标准。一项多中心的研究报告指出:术前口服抗凝药是造成TURP术后出血的一个独立影响因子，明显增加出血可能性[6]。叶光前等[7]认为，术前口服非那雄胺可以有效抑制前列腺组织血管生成，减少前列腺切除术中的出血，非那雄胺能持续降低增生的前列腺组织的双氢睾酮含量，抑制前列腺上皮、 基质增生，从而缩小前列腺体积，减少继发性出血的可能性[8]。长期卧床，进食水果及粗纤维食物较少，不习惯在床上排便等因素致术后排便困难，便秘，大便硬块刺激前列腺窝引起前列腺创面再次出血[9]；术后任何引起腹压升高的因素均可导致前列腺创面再次出血[10]。刘孝东等[11]报道非那雄胺可抑制前列腺组织内血管内皮生长因子（VEGF）蛋白的产生，进而抑制前列腺组织血管生长，术前口服非那雄胺可减少TURP术中及术后出血[12]，此外前列腺内部小血管的变异也会增加术后出血风险[13]。在术前准备上要细致全面，降低术中及术后出血的风险。

纤溶亢进分为原发性和继发性，继发性纤溶亢进症由于疾病前期凝血机制增强，纤维蛋白大量生成，继而引起纤溶亢进。血浆D-二聚体是纤维蛋白降解后的特异性产物，测定血浆D-二聚体可以判断纤维蛋白是否已经生成，从而为鉴别原发性和继发性纤溶亢进症提供重要依据。D-二聚体＞400μg/L时诊断为继发性纤溶亢进。

前列腺术后出血致纤溶亢进目前未查到相关报道，目前还不能通过术前检查来预防纤溶亢进的发生，纤溶亢进是术后广泛渗血的重要因素和主要原因，纤溶亢进时纤维蛋白原降低，凝血时间明显延长，还有纤维蛋白降解产物及D-二聚体的升高[14]。前列腺术后出血导致的纤溶亢进为继发性纤溶亢进，术前常规筛查凝血可有效除外原发性纤溶亢进，这样能有效降低手术风险，避免因原发疾病造成前列腺术后大出血。前列腺术后快速、大量的出血使膀胱内大量血块形成，可以导致继发性纤溶亢进，膀胱大量血块形成也是继发性纤溶亢进的一个重要因素，纤溶亢进如果没有得到早期诊治，又会加重前列腺的出血，两者关系紧密，所以术后要密切观察膀胱冲洗液的颜色及流速，发现颜色持续深红或血块填塞膀胱，要及时清除膀胱内血块，减少血块对凝血因子及纤维蛋白原的吸附。

TURP术后前列腺微血管的再生能力较强，残留腺体的微血管在解剖结构上发生了很大程度的变异和增生。Bowden等[15]回顾性分析了100例TURP术后血尿的患者，发现有62%是由于前列腺血管的再生引起术后出血，因此在手术中要尽量彻底切除增生的前列腺腺体组织，避免腺体组织残留。前列腺创面组织脱落引起的继发出血多发生在术后1～4周[16]，电烧灼形成的气化凝固层溶解后伴随封闭血管的血栓脱落，引起继发性出血，也可能是较早的骑车、运动、便秘和食用辛辣食物等使得痂皮早期脱落而出血，对此，术中应尽可能采取点状电凝止血法，减少大面积烧灼，术后可减少焦痂脱落引起的继发出血。冲洗液温度过低或过高都可以加重前列腺区出血，进行持续膀胱冲洗时速度不宜过快，否则可使膀胱内压力增大亦可进而诱发膀胱痉挛[17]。

尿液中含有纤溶酶原激活物，称尿激酶，它是肾脏及泌尿道上皮细胞释放的，在前列腺电切的手术过程及术后，有尿激酶进入血液循环系统，可能也是导致纤溶亢进的重要因素[18]。膀胱内大量血块形成，需要吸附大量的纤维蛋白原及凝血因子，血块分解过程中可能会导致纤溶亢进的发生，所以在术中及术后要尽可能避免大量血块在膀胱内形成，血块形成后要及时清除。抗纤溶药物在手术中有一定的减少围术期出血及输血量的作用，但由于其本身性质所在，也不可避免地带来血栓栓塞及心、脑、肾等重要脏器损害的风险。因而，在临床上使用此类药物需权衡利弊，尤其是在有血栓栓塞风险的患者，此类患者可适当减少抗纤溶药物的应用剂量，有报道指出，6-氨基己酸不增加血栓及弥散性血管内凝血（DIC）风险，但临床应用中应严格掌握药物适应证及禁忌证，降低药物的不良反应，在纤溶亢进组患者均给予新鲜冰冻血浆补充凝血因子及纤维蛋白原，避免纤维蛋白原的持续降低，期间要定期监测凝血及纤维蛋白原的变化，控制输血量。

目前随着手术技术的提高，出血率已大大减少。并且应用等离子双极电刀，出血发生率比单极电刀降低34%，尤其是大出血降低81%[19]。随着激光切除前列腺在泌尿外科的广泛应用，特别是2 μ m（铥）激光腔内治疗前列腺增生目前已在国内外广泛开展, 文献报道运用功率80W的2 μ m（铥）激光系统治疗前列腺增生患者疗效满意，并发症较少[20]。前列腺术后出血的患者较前明显减少，但TURP手术依然广泛应用，我们依然应该警惕术后出血的发生，特别是术后出血患者常规监测患者凝血的变化，凝血异常者我们应积极应对，及早筛查D-二聚体，早期对继发纤溶亢进做出诊断和针对性治疗，避免严重并发症的发生。

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4 武立新, 吴刚. Madigan前列腺切除术的临床应用评价.安徽医药 2008; 12(11) : 1060-1061

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（2014-08-05收稿）

A clinical study on postoperative bleeding-caused fibrinolytic hyperfunction in 20 patients with prostate hyperplasia

Liu Zhaoyue1*, Yan Huifang1, Yang Shuwen2*, Wang Changyi1,Yu Qian1, He Kunlun1
1. Harrison International Peace Hospital, Hengshui 053000, Hebei, China;
2. The Second Hospital of Hebei Medical University

Liu Zhaoyue,Tel:15503182886; E-mail:215636332@qq.com; Yang Shuwen, Tel:15803210523; E-mail:ysw5066@126.com

Objectives To explore the diagnosis, clinical treatment and etiology of postoperative bleeding-caused fibrinolytic hyperfunction in 20 patients with prostate hyperplasia.MethodsClinical data of 52 BPH patients with postoperative bleeding were retrospectively analyzed. All the patients were divided into two group such as fibrinolytic hyperfunction group and non f brinolytic hyperfunction group.ResultsAmong 52 patients, 20 had high level of D-dimmer, the clotting time prolonging and low level of fibrinogen. They were diagnosed as fibrinolytic hyperthyroidism. All the 52 patients were cured, and no death and serious complications such as organ failure were found. There was signif cant difference in postoperative bleeding amount between f brinolytic hyperfunction group and non f brinolytic hyperfunction group (P<0.01). There was no signif cant difference in day of hospital stay[(7.03±0.86)d and (7.40±0.75)d,P>0.05], and no signif cant differences in postoperative complications and international prostate symptom score, quality of life score and Qmax between these two groups (P>0.05).ConclusionThe early and proper treatment is helpful to control the condition. There are no signif cant differences in postoperative effect and long-term complications between two groups. Most patients with f brinolytic hyperthyroidism can be cured by non-surgical methods.

postoperative hemorrhage; f brinolysis; D-dimmer; transurethral resection of prostate

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.12.009

R 699.8

*共同通讯作者, 刘兆月, Tel: 15503182886; E-mail: 215636332@qq.com; 杨书文, Tel: 15803210523; E-mail: ysw5066@126.com