以不明原因发热为表现的细菌性肝脓肿96例临床病例分析

肖红菊，申晓东，翟永志，张志强，缪媛媛，赵春洪，陈 歆，刘 刚

解放军总医院 发热门诊，北京 100853

临床研究

以不明原因发热为表现的细菌性肝脓肿96例临床病例分析

肖红菊，申晓东，翟永志，张志强，缪媛媛，赵春洪，陈 歆，刘 刚

解放军总医院 发热门诊，北京 100853

目的总结细菌性肝脓肿的临床特点及诊断。方法对2008年10月- 2013年11月就诊我科的不明原因发热病例中96例细菌性肝脓肿患者临床资料进行回顾性分析。结果本组96例中，年龄17 ～ 85(35.53±8.92)岁，男49例，女47例。来诊后确诊时间1 ～ 7 d，平均2.3 d。临床表现主要症状有寒战91例(94.29%)，间歇热59例(61.46%)。既往有糖尿病病史39例(40.62%)，糖尿病合并肺炎15例，与非糖尿病患者比较差异有统计学意义(P＜0.01)。96例均进行脓液培养和微创治疗，引流液培养阳性84例(87.50%)，其中肺炎克雷伯菌53例(55.21%)。结论间歇热是细菌性肝脓肿的发热特点，结合实验室检查和影像学检查能及早确诊细菌性肝脓肿；引流液的性状为经验性的治疗提供了依据。糖尿病患者患肝脓肿时易合并肺部感染。

不明原因发热；细菌性肝脓肿；间歇热

2 方法 1)观察并记录发热时的伴随症状、发热持续时间、发热间歇时间、降温方法、间歇期体温、发热频次、影像学检查、病原学检查、实验室检查及治疗效果；2)根据患者是否存在糖尿病，将糖尿病组与非糖尿病组合并肺炎比例进行比较。

3 统计学方法 病例数据采取双人录入核对，使用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 一般资料 共纳入96例细菌性肝脓肿患者，年龄17 ～ 85(35.53±8.92)岁，男49例，女47例。临床表现多数为寒战、纳差、厌油、恶心、呕吐、腹痛、黄疸，既往存在原发基础疾病有糖尿病、高血压、冠心病、风湿病、乙型肝炎、结核、胆道结石、胆囊息肉等，合并症主要有肺炎、胸腔积液、急性腹膜炎、扁桃体炎。见表1。

2 热型表现 肝脓肿热型间歇热59例(61.46%)；弛张热23例(23.96%)，稽留热10例(10.42%)，不规则热4例(4.17%)。与教科书所描述以弛张热为主不同。

3 糖尿病与否对合并肺炎的影响 糖尿病39例(40.63%)，合并肺炎15例(30.61%)；非糖尿病57例(59.38%)，合并肺炎6例(10.53%)，糖尿病组合并肺炎更多，两组差异有统计学意义(P＜0.01)。

4 影像学诊断 B超+ CT确诊88例，单独B超确诊8例。单腔脓肿91例，2个以上脓腔5例，脓腔最大142 mm×103 mm，最小13 mm×10 mm；左肝脓肿8例，右肝脓肿82例，混合型肝脓肿6例。

5 实验室检查 89例(52.6%)外周血白细胞升高(＞10×109/L)，其中最高达31.35×109/L，最低3.82×109/L，93例中性粒细升高(＞0.7)；C反应蛋白均升高(3.1 ～ 19.7 mg/dl)；IL-6均升高(23.9 ～212.9 pg/ml)；谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高89例；黄疸指数升高7例。

表1 肝脓肿患者基本临床资料Tab. 1 Clinical data about pyogenic hepatic abscess patients (n, %)

6 病原学检测及药敏试验 96例引流液培养阳性84例，阳性率87.50%；其中肺炎克雷伯菌53例，大肠埃希菌8例，屎肠球菌7例，6例未培养出结果。所检肺炎克雷伯杆菌对氨苄西林耐药，对其余抗生素如美罗培南、厄他培南、头孢噻肟钠、环丙沙星、头孢他啶、亚胺培南等均敏感。

7 发热特点 96例中发热频率≥4次/d的有86例(89.58%)，体温上升期伴畏寒91例(94.79%)。药物降温体温下降时间20 ～ 60 min，药物降温和自行降温均能降至正常，体温间歇时间4 ～ 5 h 59例(61.46%)。96例均通过观察发热伴随症状，发热持续时间、发热间歇时间、降温方法、间歇期体温、发热的频次初步诊断为细菌性肝脓肿，经过实验室检查、影像学检查和病原学检查全部确诊。

8 治疗措施 抗生素+ B超引导下经皮肝脓肿穿刺抽脓96例。一般经验性治疗：β-内酰胺类抗生素、喹诺酮类、硝基咪唑类联用，血培养或脓液培养阳性根据药物敏感试验用药。合并糖尿病患者有效控制血糖，加强营养支持，补充优质蛋白、多种维生素及维持电解质平衡。脓腔局部治疗，以B超引导下穿刺引流为主，根据引流情况适当进行冲洗，注意避免冲洗力量过大，造成感染扩散。96例均在发热门诊及发热门诊病房治疗痊愈。平均住院天数6.9 d，平均治疗费用18 704元。

讨论

PHA常见症状为发热、寒战、黄疸、腹胀等消化道症状，患者既往常合并有肝胆疾病或糖尿病，随着诊疗设备的进步，肝脓肿的诊断手段越来越多，误诊率在逐年下降。可是对于一些隐匿性肝脓肿的患者，如果抓不住临床特征，很难想到肝脓肿的可能，进而造成误诊。本组96例均以FUO就诊，来诊后确诊时间1 ～ 7 d，平均2.3 d。糖尿病患者和肝胆疾病患者为细菌性肝脓肿发病主要因素[3,7-9]。实验室检查中，89例外周血白细胞升高，96例CRP、IL-6均升高，符合感染规律，但仍有7例外周血白细胞不高，其中5例白细胞正常，2例白细胞偏低，提示我们不能仅依据外周血白细胞的高低来判断感染情况，还要综合寻找感染证据。间歇热的发热特点区别于其他感染性疾病。

本组病例中有肝胆相关疾病23例，占23.96%，糖尿病39例，占40.62%，与文献报道相符，提示糖尿病已成为PHA的重要因素[3]。糖尿病患者易发生PHA的原因，可能与糖尿病患者蛋白质合成能力减弱而分解代谢加速，细胞免疫和体液免疫功能下降有关；另外，长期高血糖可抑制白细胞趋化和吞噬能力、高血糖利于细菌生长繁殖、糖尿病患者易合并胆管系统疾病，细菌易经血液循环或胆管进入肝而发生感染。

近年来隐源性肝脓肿发病率有所上升[10-12]。本组病例中无任何基础病的青年患者3例，大多除了发热而无其他症状，常常误诊。

间歇热是临床较为常见的一种热型，体温骤升可达39℃以上，持续数小时又迅速降至正常或正常水平以下，间歇数小时至数日又如此反复发作，常见于疟疾，急性肾盂肾炎等。教科书上描述化脓性疾病常见于弛张热，也有文献报道细菌性肝脓肿热型属弛张热。但本组肝脓肿病例中61.46%为间歇热，可能与细菌入血形成脓毒症有关。急性肾盂肾炎热型和细菌性肝脓肿相似也表现为间歇热，但寒战发热的次数通常＜4次/d，而细菌性肝脓肿5 ～ 6次/d很常见。细菌性肝脓肿的发热特点为：寒战发热，体温达39℃以上，通过药物干预后患者大汗，体温降至36℃以下(或自行降温也可降至36℃以下)。但体温达39 ～ 40℃时不予处理，患者和家属难以接受，因此即便患者能自行退热，大多患者高热后仍给予药物干预。患者正常体温维持数小时后再次出现体温迅速达高峰和降至波谷的1次循环，发热退热循环可达4 ～6次/d，区别于一般感染性疾病。

本组病例引流液病原菌培养结果肺炎克雷伯杆菌53例，占全部病例的55.21%，引流液以灰白色、淡粉色为主，药敏结果基本一致，细菌培养及药敏至少需要3 d，而临床中不能等待药敏结果出来后再进行治疗。因此，可将本组病例中的药敏结果用于细菌性肝脓肿的经验性治疗，3种药物联合应用效果较好，即β-内酰胺类、喹诺酮类和硝基咪唑类。超声引导下经皮肝脓肿穿刺引流术后，应及时观察引流液的颜色和性状即可判断细菌的种类而进行针对性治疗，为临床用药节约大量时间。

本组病例中，以糖尿病为原发基础病的肝脓肿患者39例，其中合并肺炎15例(30.61%)，非糖尿病组中肺炎病例6例(10.53%)，差异有统计学意义，提示糖尿病患者肝脓肿易并发肺炎，也与文献报道相符[12-14]。

综上所述，间歇热是细菌性肝脓肿的发热特点，在大量的急性发热和长期不明原因发热患者中，发热伴随症状、发热持续时间、发热间歇时间、发热频次、降温特点的观察以及结合实验室检查和影像学检查是细菌性肝脓肿诊断的关键；引流液的性状为经验性治疗提供了依据。另外，糖尿病患者患肝脓肿时易合并肺部感染。本研究中肝脓肿和肺炎同时被发现，先患肝脓肿还是肺炎的问题有待进一步研究。

1 李婧，符颖，王吉耀，等.肺炎克雷伯菌肝脓肿的临床及影像学特征［J］.中华消化杂志，2010，30（4）：230-235.

2 Pastagia M， Arumugam V. Klebsiella pneumoniae liver abscesses in a public hospital in Queens， New York［J］. Travel Med Infect Dis，2008， 6（4）：228-233.

3 吴孟超，吴在德，黄家驷.外科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：1685.

4 刘刚.不明原因发热的病因诊断［J］.解放军医学院学报，2013，34（11）：1103-1105.

5 张志强，翟永志，陈歆，等.发热特征在不明原因发热诊断中的作用［J］.解放军医学院学报，2013，34（11）：1124-1127.

6 Durack DT， Street AC. Fever of unknown origin--reexamined and redefined［J］. Curr Clin Top Infect Dis， 1991， 11：35-51.

7 张海峰，陈海琴，丁晓凌，等.肝脓肿临床分析183例［J］.世界华人消化杂志，2011，19（28）：2979-2982.

8 蒋辉，陈思瑞，吴泓，等.多房性细菌性肝脓肿手术和经皮穿刺引流的评价［J］.中华普通外科杂志，2008，23（12）：953-955.

9 Singh O， Gupta S， Moses S， et al. Comparative study of catheter drainage and needle aspiration in management of large liver abscesses［J］. Indian J Gastroenterol， 2009， 28（3）：88-92.

10 刘坤，林斌，汪启乐，等.细菌性肝脓肿影响因素分析［J］.肝胆外科杂志，2012，20（1）：40-42.

11 Krige JE， Beckingham IJ. ABC of diseases of liver， pancreas， and biliary system［J］. BMJ， 2001， 322（7285）：537-540.

12 夏丽芳， 荀光， 房泽慧， 等. 细菌性肝脓肿合并糖尿病与非合并糖尿病患者临床特征的差异性［J］. 解放军护理杂志， 2013， 30（10）： 13-15.

13 尹大龙，刘连新.细菌性肝脓肿诊治进展［J］.中国实用外科杂志，2013，33（9）：793-795.

14 林斌， 刘坤. 糖尿病并细菌性肝脓肿临床特征研究［J］. 临床误诊误治， 2011， 24（11）： 59-62.

Pyogenic hepatic abscess in patients with fever of unknown origin: A clinical analysis of 96 cases

XIAO Hong-ju, SHEN Xiao-dong, ZHAI Yong-zhi, ZHANG Zhi-qiang, MIAO Yuan-yuan, ZHAO Chun-hong, CHEN Xin, LIU Gang
Department of Emergency, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

LIU Gang. Email: liug301@sina.com

ObjectiveTo summarize the clinical diagnosis of pyogenic hepatic abscess.MethodsClinical data about 96 patients with pyogenic hepatic abscess admitted to our hospital from October 2008 to November 2013 were retrospectively analyzed.ResultsThe age of these 96 patients (49 male and 47 female) was 35.53±8.92 years on average, ranged from 17 to 85 years. Patients needed generally 1-7 d to get the clear diagnosis with an average of 2.3 d. 91 cases (94.29%) had shiver as the main symptoms. Intermittent fever was found in 59 cases (61.46%). There were 39 cases who had history of diabetes, among them 15 cases were complicated with pneumonia, the difference was statistically signi fi cant compared with non-diabetes cases. All 96 cases were treated with pus culture and minimally invasive treatment, 84 cases (87.50%) had positive culture of the drainage liquid, including 53 cases of K. peneumoniae (55.21%).ConclusionIntermittent fever is the heating characteristics of bacterial liver abscess which can be diagnosed timely when combining with the examinations of laboratory and imaging. Properties of drainage liquid can provide basis for empirical therapy. Patients with diabetes who suffer from pyogenic hepatic abscess are vulnerable to lung infection.

fever of unknown origin; bacterial liver abscess; intermittent fever

R 447

A

2095-5227(2014)12-1185-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.12.002

时间：2014-08-25 09:15

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140825.0915.002.html

细菌性肝脓肿(pyogenic hepatic abscess，PHA)是由于细菌经各种途径进入肝，在肝实质内滞留引起局部、全身炎症反应和肝实质病灶坏死液化形成脓腔，严重时可危及生命。常见的致病菌为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌，目前亚洲国家中肺炎克雷伯菌已经取代了大肠埃希菌成为肝脓肿致病菌中的第一位[1-2]。20世纪70年代以前，肝脓肿的死亡率高达70%。20世纪90年代开始，随着诊疗技术的进步，患者的病死率已下降至4% ～ 16%[3]。但仍有一些肝脓肿除了发热无其他特征性症状被误诊。我科以发热疾病诊治为特长，在长期临床工作中积累了丰富的发热症状学诊断经验，在细菌性肝脓肿的诊断中起到了较好效果[4-5]。现将我科因不明原因发热(fever of unknow origin，FUO)首诊的96例肝脓肿病例总结如下。

资料和方法

1 一般资料 收集2008年10月- 2013年11月就诊于我科的FUO患者中的96例肝脓肿，均经影像学及在超声引导下行经皮肝穿刺引流出脓液，确诊肝脓肿。纳入标准：1)年龄≥12岁；2)符合FUO诊断标准：发热≥21 d、至少3次体温≥38.3℃、3次门诊就诊或住院3 d仍未诊断者；3)患者经超声或影像学提示肝脓肿，且经皮肝穿刺引流出脓液确诊肝脓肿；4)糖尿病组以空腹血糖≥7.0 mml/L，和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mml/L为诊断标准[6]。排除标准：1)患有肝癌、肝硬化，慢性肝炎等考虑肝脓肿为继发改变的病例；2)考虑肝脓肿，未经皮穿刺确诊的病例；3)HIV感染；4)基础资料不全的病例。

2014-07-03

国家科技重大专项(2013ZX1004805-003)；解放军总医院临床科研扶持基金(2012FC-TSYS-3033)

Supported by National Science and Technology Major Project (2013ZX10 04805-003)

肖红菊，女，本科，副主任护师。研究方向：感染性疾病。Email: ananhaobaobao@163.com；共同第一作者：申晓东，男，在读硕士，医师。研究方向：急诊医学。Email: shenxiaodong301jz@ 163.com

刘刚，男，硕士，副主任医师。Email: liug301@sina.com