开颅手术治疗颅内多发动脉瘤的疗效观察及随访

香耀先，孙正辉，许百男，武 琛

解放军总医院 神经外科，北京 100853

开颅手术治疗颅内多发动脉瘤的疗效观察及随访

香耀先，孙正辉，许百男，武 琛

解放军总医院 神经外科，北京 100853

目的探讨颅内多发动脉瘤手术治疗的方法、疗效及长期预后。方法回顾性分析2010年4月- 2012年12月本院神经外科因颅内多发动脉瘤而施行开颅手术40例的临床资料，共94个动脉瘤，一期手术34例，二期手术6例。动脉瘤直接夹闭85个，孤立2个，切除1个，6个未破裂动脉瘤未予手术处理。根据术后临床症状和影像学改善程度评价手术良好率、病死率，Glasgow预后分级(Glasgow outcome scale，GOS)标准评价患者近远期预后。结果40例出院时疗效良好率(GOS评分4 ～ 5分)为92.25%(37/40)，不良率(GOS评分1 ～ 3分)7.25%(3/40)，手术相关病死率2.50%(1/40)；随访期间(8 ～ 40个月)疗效良好率(GOS评分4 ～ 5分)91.67%(33/36)，不良率(GOS评分1 ～ 3分)8.33%(3/36)，病死率2.78%(1/36)。结论采取良好的策略是手术治疗颅内多发动脉瘤的关键，并能带来良好的预后。

颅内动脉瘤；外科手术；治疗

数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)、计算机断层摄影血管造影术(computed tomographic angiography，CTA)以及磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)等影像技术的发展大大提高了颅内多发动脉瘤的检出率。颅内多发动脉瘤，是指颅内有两个或两个以上动脉瘤同时存在[1]。为了证明只要手术策略合理，开颅手术仍是治疗颅内多发动脉瘤最为有效的方法之一，笔者通过对2010年4月-2012年12月本院神经外科收治的颅内多发动脉瘤的40例患者的手术疗效进行评价及随访观察，探讨颅内多发动脉瘤手术治疗的方法、疗效及长期预后。

资料和方法

1 临床资料 共收治本院神经外科2010年4月- 2012年12月颅内多发动脉瘤40例，男12例，女28例，年龄32 ～ 74岁，平均47岁。入院查CT提示28例有蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)史，脑内血肿5例(血肿破入脑室的2例)，术前DSA检查提示颅内多发动脉瘤，其中30例有2个(75%)，7例有3个(17.5%)，2例有4个(5.0%)，1例有5个(2.5%)，见表1。Hunt-Hess临床分级0级3例(7.5%)，Ⅰ级27例(67.5%)，Ⅱ级6例(15%)，Ⅲ级3例(7.5%)，Ⅳ级1例(2.5%)，见表2。在94个动脉瘤中，后交通动脉动脉瘤27个，大脑中动脉动脉瘤18个，前交通动脉动脉瘤14个，大脑前动脉A1段动脉瘤8个，大脑前动脉A2段动脉瘤3个，脉络膜前动脉动脉瘤5个，颈内动脉分叉部动脉瘤4个，眼动脉动脉瘤4个，垂体上动脉动脉瘤2个，颈内动脉海绵窦段动脉瘤2个，脉络膜后动脉动脉瘤2个，大脑后动脉动脉瘤3个，基底动脉顶端动脉瘤2个。临床主要表现为头痛26例，视力、视野损害2例，一侧肢体功能障碍3例，动眼神经麻痹1例，意识障碍5例，癫痫发作1例，无症状者2例。症状出现至入院时间为2 h ～ 4年，平均10.15个月。

表 1 40例患者多发动脉瘤数量Tab. 1 Number of MIA in 40 patients[n(×10-2), %]

表2 40例颅内多发动脉瘤患者Hunt-Hess分级Tab. 2 Hunt-Hess classifcation of 40 MIA patients[n(×10-2), %]

2 治疗方法 根据术前评估,破裂动脉瘤手术在出血或就诊24 ～ 48 h内，Hunt-HessⅠ-Ⅲ级的患者采取手术治疗，Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ级患者中1例采取了手术，另1例高龄、健康状况差，采取先观察后手术。本组40例一期手术(一次性处理)34例，二期手术(分次手术)6例。手术直接夹闭85个动脉瘤，包括28个破裂动脉瘤和57个未破裂动脉瘤。手术均采取显微镜下手术，一期手术开颅35例，其中翼点或扩大翼点入路的31例，颞下、翼点联合入路的1例，眶、颧、颞-翼点入路的2例，翼点结合导航下入路1例。二期手术6例，均为对侧开颅(双侧后交通动脉动脉瘤，一期手术处理一侧，考虑到患者年龄、健康状况及对侧动脉瘤暴露不能而采取二期手术)。由于病人动脉瘤难以显露或患者拒绝手术等原因6个动脉瘤未予手术处理。38例次术中采用载瘤动脉临时阻断，阻断时间2 ～ 45 min。术中均应用电生理全程监测，35例术中应用微血管多普勒超声及30例应用吲哚菁绿荧光血管造影，直观反映术中动脉瘤夹闭情况及血管的通畅情况(图1)。

结 果

1 疗效 患者出院时均根据Glasgow预后分级(Glasgow outcome scale，GOS)标准进行预后评价，其中疗效良好37例(GOS评分4 ～ 5分)，占92.25%；疗效不良3例(GOS评分1 ～ 3分)，占7.25%。2例术后有代偿性缺血表现，但未梗死，给予提高血压及补液治疗后缺血症状逐渐缓解，出院时动眼神经麻痹，意识及肌力正常；2例上肢轻偏瘫；3例术后因颅内血肿行血肿清除术，1例死亡，1例昏迷，1例动眼神经麻痹；1例失语及右侧重偏瘫。本组40例手术相关病死率2.50%(1/40)。

2 随访 通过电话随访，40例中36例获得随访，4例失访，随访时间8 ～ 40个月，平均24.11个月。随访期间疗效良好率(GOS评分4 ～ 5分)91.67% (33/36)，不良率(GOS评分1 ～ 3分)8.33%(3/36)，病死率2.78%(1/36)(出院后半年因再次脑出血死亡)，见表3。出院时单侧肢体肌力0级者2例，Ⅰ级者1例，Ⅳ级者2例，Ⅴ级35例；随访期间单侧肢体肌力达0级者1例，Ⅱ级者1例，Ⅳ级者2例，Ⅴ级者31例。出院时第3对脑神经功能障碍共3例，随访期间第3对脑神经功能障碍2例，失语1例。

表3 40例颅内多发动脉瘤患者GOS评分Tab. 3 GOS scores of 40 MIA patients[n(×10-2), %]

3 典型病例 患者女性，47岁，因突发头痛、反复呕吐10 d入院。1A、1B、1C分别代表术前3DDSA检查显示多发动脉瘤的基底动脉顶端动脉瘤(箭头所示)、左侧后交通动脉瘤(箭头所示)、左侧大脑中动脉动脉瘤(箭头所示)。1D、1E、1F分别代表相应的术中夹闭情况(箭头所示)。1G、1H、1I分别代表术后3D-DSA检查显示多发动脉瘤的夹闭情况(箭头所示)。患者意识清楚，四肢活动良好。出院时GOS评分5分、ADL评分100分、改良Rankin量表(mRS)评分0分；随访期间GOS评分5分、ADL评分100分、mRS评分1。见图2。

图 1 术中荧光造影图像Fig. 1 Fluorescent staining of MIA during operation

图 2 典型病例， 颅内多发动脉瘤术前(A、B、C)、术中(D、E、F)、术后(G、H、I)图像Fig. 2 MIA before(A、B、C), during(D、E、F) and after(G、H、I) operation

讨 论

颅内动脉瘤并不少见，有资料称高达34%[2]。有研究表明虽然可以通过GOS评分来预测长期预后甚至低GOS评分的患者可以暂时有一个良好的预后，但是所有这样的病人如果不接受手术治疗最终动脉瘤破裂死亡的可能性非常大[3-4]。因此应积极手术治疗动脉瘤，尤其是Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级的病人应尽快在72 h内手术处理[5]。随着术中体感诱发电位的监测、微血管多普勒超声以及血管荧光造影等技术在手术中的应用[6-7]，多发动脉瘤也应该通过手术积极治疗。但相对于单发动脉瘤，多发动脉瘤手术难度更大，但只要采取符合其自身特性的手术策略，也可以取得良好的疗效及预后。

1 手术一期与二期的选择 当一个动脉瘤破裂时，其他动脉瘤破裂的可能性会增加，未破裂动脉瘤出血的可能性为10%～17%，根据Heiskanen[8]报道，其年出血率为1%，5年致死率约4%。因此，最好1次手术处理破裂及未破裂动脉瘤。但由于动脉瘤根据脑动脉循环定位分为前循环动脉瘤和后循环动脉瘤，根据大脑半球的部位有左侧半球动脉瘤和右侧半球动脉瘤之分，在整个脑组织中有深浅之分。当两个以上不同部位动脉瘤同时出现时，采取一期手术全处理还是分二期手术处理以及对预后的影响仍有争议[9]，有作者建议一期手术夹闭所有动脉瘤[10]，也有作者建议分期处理[11]，因此合理的手术策略手术时机就显得尤其重要[12]。一期手术：当患者身体状况较好及动脉瘤位置暴露时一期处理，避免其他动脉瘤在等待中再次破裂，因为当动脉瘤破裂时再次破裂的可能性明显增大，一旦再次破裂导致的病死率及致残率高达80%[13]。1次手术同时处理对侧时有一定的条件，比如对侧动脉瘤形状要规则且不是巨大动脉瘤，未破裂，年龄不要太大，身体状况好。二期手术：过大的开颅时(颅骨切除多，脑组织暴露面积大)脑组织受到损伤的可能性大，可行二期手术；当从一侧暴露对侧动脉瘤时分离及暴露较勉强时，应考虑二期手术从对侧开颅处理；当患者高龄或者健康状况差时，双侧动脉瘤一侧开颅同时处理时要考虑患者身体的耐受性及手术本身的必要性，这时不要过于追求双侧一致性，分期处理动脉瘤；像床突段的动脉瘤(眼动脉动脉瘤、颈动脉窝动脉瘤)要磨除前床突，前床突磨除后要充分暴露颈动脉环，直视下夹闭防止暴露中出血，对侧调整夹子的难度较大，所以从对侧夹有一定的难度，应避免从对侧处理动脉瘤，选择二期处理；后循环的动脉瘤如大脑后动脉P1段动脉瘤有时要磨除后床突也应该避免从对侧去勉强暴露。当然现在关于床突段及后循环动脉瘤越来越倾向于介入治疗。

2 一期手术处理动脉瘤的可行性策略 本组3例双侧后交通动脉动脉瘤，术前DSA及CTA三维重建结果提示动脉瘤指向内侧时，可一侧入路夹闭同侧动脉瘤的同时通过视交叉的间隙暴露并夹闭对侧动脉瘤而取得一次处理。本组5例双侧大脑中动脉动脉瘤(对侧动脉瘤在M1分叉时)，一侧翼点入路沿氨上池暴露到对侧侧裂，暴露到对侧颈内动脉，向下向前，临时阻断夹阻断降低其张力，先处理对侧动脉瘤后再处理同侧，当对侧动脉瘤位于超过大脑中动脉膝部的M2段以上部位时此法不可取。对于前循环Willis环及远端动脉瘤时，在一侧暴露对侧时可切除相应的直回以充分暴露对侧动脉瘤而完成全夹。对于前循环及后循环(比如基底动脉顶端有动脉瘤)同时有动脉瘤时，本组1例3个动脉瘤我们选择眶、颧、颞-翼点人路，从前循环做到后循环，先处理前循环动脉瘤，后交通动脉不发达可做必要性的切断，加大显露动脉瘤的空间，如果仍显露不全，可切除后床突，磨除骨质，开放脑池，待充分暴露后，以相应的弯夹夹闭动脉瘤。

3 术后疗效及预后 有研究表明尚不明确影响蛛网膜下腔出血预后的独立性因素[14]。有作者报道多发动脉瘤手术结果同单发动脉瘤的手术结果并没有不同[10]。有些作者的资料显示多发动脉瘤增加了预后不良的危险，多发动脉瘤术后结果较差[15]。作者通过36例多发动脉瘤患者术后长期随访，随访时间为8 ～ 40个月，平均24.11个月。患者疗效良好率91.67%，表明只要选择合适的手术策略，多发动脉瘤术后同样有理想的预后。这与术者操作技术差异及术中相应监测技术的应用有关。

4 术中相关技术应用 躯体感觉诱发电位(somatosensory evoked potential，SEP)监测技术应用，Grigorian等[16]和Szelényi等[17]报道证明SEP监测可以有效预测术后的神经功能状态。国内也有报道通过术中神经功能监测来给手术及术者提供参考[18]。我们在术中通过SEP监测可尽量避免术中缺血性梗死而导致的不可逆的神经功能障碍。同样微血管多普勒超声检测血流动力学观察血流方向也非常重要，通过血流的方向判断载瘤动脉以及周围动脉瘤狭窄程度以调整动脉瘤夹。术中动脉瘤夹闭后，荧光造影技术的应用可以帮助术者评估动脉瘤夹闭效果，直观反映夹闭情况。随着这项技术的发展和完善，还可以动态显示显微镜下血流的速度与方向[19]。

总之，对于多发动脉瘤，我们建议及时积极地处理破裂动脉瘤，尽可能同时处理未破裂动脉瘤。但随着各种手术入路的拓展及技术的成熟、经验的积累、术前良好手术策略的确定以及术中各种辅助技术的应用，可以通过积极的手术取得良好的预后。

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Craniotomy for multiple intracranial aneurysms: A follow-up study

XIANG Yao-xian, SUN Zheng-hui, XU Bai-nan, WU Chen
Department of Neurosurgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China Corresponding author: SUN Zheng-hui. Email: szh@sina.com.cn

ObjectiveTo study the therapeutic effect and long-term prognosis of multiple intra-cranial aneurysms(MIA) after craniotomy. MethodsClinical data about 40 MIA patients (94 aneurysms) after craniotomy in our hospital from April 2010 to December 2012 were retrospectively analyzed. Of the 40 patients, 34 underwent primary operation and 4 underwent secondary operation. Of the 94 aneurysms, 85 were clipped, 2 were isolated, 1 was removed and 6 non-ruptured didn't undergo surgery. The success rate and mortality were assessed according to their clinical symptoms and imaging fndings. The short- and long-term outcomes of the patients were assessed following the Glasgow outcome scale (GOS). ResultsThe effective cure rate (GOS score=4-5) was 92.25% (37/40), the ineffective cure rate (GOS score=1-3) was 7.25% (3/40), the operation-related mortality was 2.50% (1/40) for the 40 patients at discharge, and was 91.67% (33/36), 8.33% (3/36), 2.78% (1/36) for the 40 patients during the 8-40 months followup period. ConclusionWell-designed strategy is the key to surgical treatment of MIA and can result in good outcomes.

intracranial aneurysm; surgical procedures, opeartive; therapy

R 743

A

2095-5227(2014)02-0139-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.02.012

2013-12-05 17:43

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20131205.1743.002.html

2013-09-05

香耀先，男，在读硕士。Email: fish1987xyx@163.com

孙正辉，男，博士，副主任医师，副教授，硕士生导师。Email: szh@sina.com.cn