栗锦迁教授治疗心悸的临床经验*

曹 云，栗锦迁

（1.天津市和平区中医医院，天津 300050；2.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

栗锦迁教授治疗心悸的临床经验*

曹 云1，栗锦迁2

（1.天津市和平区中医医院，天津 300050；2.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

简 介：栗锦迁（1941-），男，教授，1962年毕业于河北中医学院，现任天津市中医药研究院主任医师,兼任天津中医药大学硕士研究生导师、中华中医学会仲景学说分会委员,2003年遴选为全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中医内科临床、教学科研工作达40余年,长于以益气温阳、健脾化痰、益气活血、益气养阴法治疗内科心系疾病及相关疑难病症,对舌诊、脉诊的运用颇有见解,在临床工作中,对大黄、附子的量效关系深有研究,精于辨证论治,并撰写论文10余篇。

心悸是指自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病症。栗锦迁教授在临床中根据患者的临床表现辨证施治，多采用生脉散、苓桂术甘汤、升陷汤等方剂治疗，取得较好的临床疗效。主要介绍栗锦迁教授运用生脉散、苓桂术甘汤、升陷汤治疗心悸的指征及加减运用等方面。在具体的应用中可根据主诉和临床症状辨证施治。对于舌质偏淡或淡红，舌苔较少，脉细者多可以生脉散加减治疗；对于四肢不温、下肢水肿、后背凉等症状者，多以苓桂术甘汤加减治疗。对于气短、胸闷、呼吸难以接续者，多可用升陷汤加减治疗。

心悸；生脉散；苓桂术甘汤；升陷汤

栗锦迁教授在临床中博采众长，对多种疾病的治疗具有丰富的临床经验。现针对栗锦迁教授治疗心悸的临床经验进行总结。

心悸主要是指患者自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病症，多由于劳累、激动等因素诱发。多属西医心律失常的范畴，在治疗中不外虚实两端。栗师认为心悸以虚证为多，多为气血虚弱，其中年老体弱者多心阳不足，或伴水饮凌心，心病日久多气阴两伤[1]，年轻之人多肝气郁结，体质虚弱者多出现张锡纯所讲“大气下陷”的气短难以接续等情况。在治疗中应侧重补心气、益心阴，同时注意疏肝解郁，多采用生脉散、苓桂术甘汤、升陷汤等方剂治疗。而且很多中医师采用以上方剂治疗，也取得了较好的临床疗效[2-4]。

栗师认为患者心悸症状明显，痰瘀等有形实邪伴随症状不明显者，在治疗中可以直接使用以上三方之一，或者联合应用，可取得较好的临床疗效。在具体的应用中可根据主诉和临床症状辨证施治。对于伴有舌质偏淡或淡红，舌苔较少，脉细者多可以生脉散加减治疗；对于伴有四肢不温、下肢水肿、后背凉等症状者，多以苓桂术甘汤加减治疗；对于伴有气短、胸闷、呼吸难以接续者，多可用升陷汤加减治疗。

生脉散主要功效为益气养阴，敛汗生脉，前人主要用于治疗暑伤气津导致的气阴两伤之证。如《温病条辨》：（手太阴暑温）汗多脉散大，喘喝欲脱者，生脉散主之[5]。栗师认为生脉散益心气、养心阴效果较好，临床中但见心悸伴舌质淡或淡红，舌苔较少，脉细的患者使用生脉散多可取得较好的疗效。由于心脏的功能活动依赖气血的推动，心脏的阴血容易耗伤。心悸伴有舌苔较少时，多表明心阴损伤较为明显。在临床辨证中，应多以患者的舌色表现为根据，舌苔较少或光滑多表明心阴不足，舌质偏淡或舌质淡红，多表明心火不亢，多可使用生脉散治疗。对于心悸、气短较为明显的患者，可加大党参的用量或配伍生黄芪使用[6]；苔少甚至剥脱的患者应加大麦门冬用量，对于心悸、汗多、喘促较为明显的患者则应加大五味子用量或加用山茱萸；栗师认为山茱萸味酸，主入肝肾，同时心与肝母子相生，心行血，肝藏血，心藏神，肝主疏泄、调畅情志；心与肾在水火既济、精神互用、君相安位等方面相互影响，加用山茱萸能从多个方面治疗心悸病症。与五味子共同使用可以更好的收敛心气，补养心阴，对于心悸患者尤其适合。若患者出现红绛舌，无论舌苔情况如何均表明心火偏盛，不宜使用生脉散，朱丹溪之朱砂安神丸或黄连温胆汤（苔黄腻）[7]或局方之天王补心丹加减治疗则更为合适，在临证加减中亦可结合生脉散。脉细亦为阴伤的表现，但如果患者心悸伴舌淡苔少，脉细不明显，栗师认为只是阴伤较轻或阴伤之后挟有其他病邪，所以脉细并非必见之症。

苓桂术甘汤为《伤寒论》中的方剂，如“伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”[8]、《金匮要略》“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”[9]。可见方中苓桂术甘汤是治疗阳虚水饮内停的方剂。栗师认为心悸伴四肢不温、下肢水肿、后背凉等表现的患者，多为心阳不足，温煦推动之力较差，此时无论患者有无舌苔滑、寸脉沉等水饮的表现，均可使用苓桂术甘汤治疗。四肢不温（以手足部明显）多表明平素阳气不足，应是全身阳气与心阳不足相互影响的结果，与患者出现心悸等临床表现有重要的关联。阳气不足，多伴有水液代谢的紊乱，此时即使无明显的水饮（如下肢水肿、水滑舌等表现）症状，仍应使用苓桂术甘汤温阳化饮，且此观点已有医家提出[10]。方中桂枝通阳化气，助心行水，如果患者阳虚水饮较为明显（如下肢水肿较重，脉沉细无力等），加大桂枝用量或可以考虑改桂枝为炮附子[11]，加大温通的力量。炙甘草补益心气，炒白术健脾燥湿，扶助脾胃，温阳利水。茯苓主要淡渗利水为主，栗师认为茯苓大量（50 g以上）应用可以起到较好的平悸效果[12]。桂枝与茯苓配合应用对于伴有后背凉的患者治疗作用较好。下肢水肿明显的患者可以考虑配合五苓散等方剂共同渗利水湿，但温通的作用不可忽视。栗师认为患者水肿的根本原因是阳气不足，温化无力，单纯淡渗利水作用较差。

升陷汤是张锡纯《医学衷中参西录》[13]中的方剂。张氏在书中明确指出了处方的立意，即人之胸中自有大气，人身之气充足自可托举大气，维系全身气机的条畅，气虚之人胸中大气不能自升举，所以出现下陷。此时患者多自觉气短、胸闷，难以接续。栗师在治疗心悸兼有气短、胸闷、气息难以接续等表现的患者时，多仿张氏之意而使用升陷汤。栗师认为升陷汤升举大气，效果明显，且出现心悸、气短难以接续的患者，多表现为舌淡、苔薄，而舌苔厚腻、水滑等表现者较少，因此凡出现心悸、气短难以接续的临床症状即可使用升陷汤治疗。升陷汤中生黄芪的用量应较大（50 g左右），张氏认为升麻、柴胡从身体左右升提气机，桔梗载药上行，三药共同辅助生黄芪升举大气，借鉴其他医家经验并结合临床体会升麻、柴胡、桔梗用量应小[14]，栗师用药多不超过10 g。另外，张氏指出升陷汤多表示胸中气机下陷，当患者诉心下气机下陷时，可仿李东垣之补中益气汤加减，升提中气。另外，对于气短似喘的患者加用山茱萸等酸敛的药物疗效更好，对于阳气不足的患者，桂枝亦可加入。针对《医学衷中参西录》中提到知母反佐黄芪之热，栗师认为生黄芪其性虽温，但不至温热，使用中知母并非必用之品。根据《本草纲目》[15]中记载生黄芪的使用标准，有“面黑形实而瘦者服之，令人胸满”，黑瘦之人出现大气下陷者则应加知母，防止心烦的发生，白胖之人应用生黄芪不必尽用知母。

栗师认为虽然以上三方的适应证广泛，但也存在不适合应用的情况。三方多为补虚的药物，因此患者出现邪气盛的表现时，应以祛除病邪为主，或驱邪扶正兼用。例如患者舌苔厚腻，或黄腻，则不应单纯使用以上三方治疗。对于年轻患者出现心悸等症状，如果是体质虚弱的女性，使用以上三方较为适合，但亏虚症状不明显的患者应多从肝气不舒等调理肝气角度入手。另外，对于心绞痛发作较为频繁的患者，应嘱患者随时服用硝酸甘油或速效救心丸[16-18]等药物以快速缓解症状。

栗师在治疗心悸时，根据患者临床表现的不同，鉴别患者气血阴阳、痰饮瘀血等不同病机，灵活运用生脉散、苓桂术甘汤、升陷汤等方剂，取得较好的临床疗效。

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Clinical experience of Professor LI Jin-qian treating the heart palpitation

CAO Yun，LI Jin-qian
（1.Traditional Chinese Medieine Hospital of Tianjin Heping District,Tianjin 300050,China;2.Tianjin Academy of Traditional Chinese Medical Affiliated Hospital,Tianjin 300120,China）

Heart palpitation is the disease that the patients are able to detect the heart disordered beating，feeling horribly sick，or even are not able to control themselves.Professor LI Jin-qian always according to the clinical presentation.He generally uses the Shengmai San,Linggui Zhugan decoction,Shengxian decoction to treat the heart palpitation，when basis the rule of treatment based on syndrome differentiation，and achieving a better clinical efficiency.The paper mainly introduces Professor LI Jin-qian applications and modified uses the Shengmai San,Linggui Zhugan decoction and the Shengxian decoction to treat the heart palpitation and so on.In the specific applications,doctors should treat patients according to the chief complaint and clinical syndrome differentiation.Patients with partial pink or pink tongue,less coated tongue,thin veins can be treated by Shengmai san.Patients with limbs not warm lower extremity edema,back cold and other symptoms,many more can be treated by Linggui Zhugan decoction.Patients with shortness of breath,chest tightness, difficult breathing connection,many more can be treated by Shengxian decoction.

heart palpitation；Shengmai san；Linggui Zhugan decoction；Shengxian decoction

R256.21

A

1672-1519（2014）12-0708-03

2014-06-28）

（本文编辑：马 英，于春泉）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.12.02

国家中医药管理局第五批全国老中医药专家学术经验继承项目。

曹 云（1970-），女，主任医师，主要研究方向为中医内科心血管病方向。