防错理论在煤炭企业质量管理中的应用研究

王晓川

（中国矿业大学 （北京），北京市海淀区，100083）

1 煤炭企业管理质量的两面性研究

煤炭企业在质量管理过程中，“质量”的含义应是广义的，除了煤炭产品与服务的质量之外，还包括煤炭企业管理的质量。通常来说，质量越好越被人接受。但人们忽略了质量特性的另一个重要的方面，即无论是产品、服务还是管理的质量，都是两面性的。对于产品、服务而言，是进攻性和防守性；对于管理来说，是卓越性和稳健性。

1.1 煤炭产品、服务质量的进攻性和防守性

一般来讲，煤炭企业的产品是各区域原煤及大量副产品 （煤层气、矸石等），煤炭产品的质量主要取决于其技术规格的符合性，而煤炭企业的服务一般为运输、配煤及一系列售后服务，其质量产生于煤炭产品生产与运销的过程中。日本质量大师石川馨将质量分为阻力质量和动力质量：阻力质量是指绝对缺陷、绝对差错与绝对问题，是导致顾客不满意的原因；动力质量是指产品优点、符合顾客感知的舒适程度等，是产生顾客满意的因素，也是企业竞争优势所在。所以，消除阻力和缺陷，获得防守型质量，可稳固市场；提供优质的产品和服务，则获得进攻型质量，可赢得市场。防守型质量是进攻型质量的基石，进攻型质量是防守型质量的目标。优质的煤质和卓越的服务是所有煤炭企业共同的努力方向。

1.2 煤炭企业管理质量的卓越性与稳健性

相较于煤炭产品与服务质量，煤炭企业管理质量也具有两面性。从正向质量角度来看，是卓越性；从负向质量角度来说，是稳健性。卓越性是指企业将自身的优势、能力以及所能使用的资源，发挥到极致的一种状态。稳健性是指管理系统的可靠性和稳定性，即管理质量 （管理过程满足组织目标）对于管理差错和失效的耐受性。卓越性体现了煤炭企业想要做好的正向需求，稳健性则表达了企业防止变坏的负向需求。

迄今大量研究都是关注如何增强煤炭产品、服务的进攻性，提升煤炭企业管理的卓越性，而对如何预防企业做差，满足企业负向质量需求的研究尚显不足。本文就是从防止煤炭企业变差的视角，基于对管理质量的稳健性的思考，研究如何应用防错理论与方法对煤炭企业质量管理活动差错进行事前预防。

2 防错理论在煤炭企业质量管理中的应用思路

2.1 防错理论与方法概述

由于人很容易犯错误，业界把与人相关的错误称为人因失误、人为差错。在煤炭企业，经常会因为人为差错而输出不合格产品或留下安全隐患，如果流入下道工序、流向客户，不仅会产生经济损失，甚至会造成重大安全事故，给企业带来不可估量的影响，必须采取防错措施来进行制止。

防错法，业界称为Poka-Yoke，即通过采用一系列装置结构的预防措施来有效防止人为差错产生或即使产生人为差错也能将不良影响降至最低程度的措施。Poka-Yoke是日语舶来词，目前已发展成为防错的世界通用语言。Poka-Yoke的核心方法论主要有防错的五大原理和十大对策。防错五大原理，即排除、替代、简化、检测、缓和，指明了实践中对付差错的基本思路；十大对策则是在此基础上提出的预防和消除差错的具体措施和方法，主要包括断根、保险、自动、相符、顺序、隔离、复制、层次、警告、缓和。

图1 煤炭企业质量管理防错流程示意图

将防错理论与方法应用到煤炭企业质量管理中，开展质量管理防错是对质量管理观念的根本改变，它强调从以前的 “要求管理人员去适应管理活动”转变为 “管理活动去适应管理人员”，从而有效预防质量管理职能失效或者降低质量管理差错的负面影响，使煤矿管理活动进一步适合于管理人员，这是煤炭企业质量管理防错的根本。

2.2 煤炭企业质量管理防错的流程

为了真正落实煤炭企业治理职责，实现隐患排查、关口前移、重心下移，做到防患于未然，从源头上防止生产安全事故及质量事件的发生，本文引入防错理论与方法应用到煤炭企业质量管理过程中来。科学合理的质量管理防错流程是煤炭企业质量管理防错有效运行的基础，当煤矿确定了新的质量管理战略目标，决定运用防错理论提高其质量管理稳健性后，首先要针对原有的安全质量标准化体系进行重新设计和改进，这一步需要经历安全质量标准化体系设计的差错识别及影响分析、安全质量标准化体系设计防错、安全质量标准化体系设计修改3个阶段；然后还要对煤矿质量管理过程进行优化和控制，同样也需要经历质量管理过程的差错识别及影响分析、质量管理过程防错、质量管理过程修改等环节。最后，煤矿就会归纳提炼出具体的质量管理防错计划来指导其实现新的质量管理目标，并最终形成质量管理活动标准执行程序，进而最大程度地防止由于人为因素导致的管理职能失效，确保煤炭企业质量管理防错工作的有效运行。煤炭企业质量管理防错流程如图1所示。

2.3 煤炭企业质量管理防错的途径

煤炭企业质量管理防错的途径是科学运用防错理论与方法来提高煤炭企业质量管理稳健性的切入口。根据煤炭企业质量管理防错的流程，可以得出企业质量管理防错的途径主要有两个方面，即质量管理体系设计和质量管理过程控制，如表1所示。

表1 煤炭企业质量管理防错的途径

3 煤炭企业质量管理防错 “五步法”

煤炭企业开展质量管理防错是实践性很强的改进方法，所有出现差错的管理活动、过程和场所都可以进行防错，而且防错不需要大量的资源投入或较高的技术水平，通过持续的质量管理防错和改进，质量管理稳健性不断提高甚至达到零缺陷是可以实现的。基于上述研究，提出煤炭企业质量管理防错 “五步法”。

3.1 质量管理职能失效识别与描述

详细识别和描述煤矿现有和潜在的质量管理职能失效模式、失效条件，出现失效后，追溯考察失效历史，可指派一位团队队员跟踪质量管理职能失效模式、失效条件，以明确责任。可以运用FMEA （失效模式及影响分析）法、历史数据、客户投诉、员工抱怨、日常管理问题、评审或改进事项等，来确定煤矿现有的和潜在的质量管理职能失效模式。矿井日常或定期地进行质量管理职能失效识别与描述时，也可以运用 “龟背图”进行简单分析，见图2。它指出所有管理活动的五大元素分别是：资源，活动中需要；设备设施，活动中使用；人员，管理活动涉及人员；方法，遵守、依照来完成活动；信息，需要和跟踪。煤矿质量管理活动的所有失效和差错其实都可以归属为一个或者多个这些范围的问题。

图2 龟背图分析法

3.2 质量管理活动差错查找与分析

大多数管理职能失效都是由于多种原因造成的，为了消除失效必须找出每条原因，要想从根源上清除失效必须找出根本原因。按照规定权责原因展开调查程序，进行原因—问题—原因分析，进行根本原因分析。凭借是／不是分析、五个为什么分析等，尽可能全面而简明地列出各个质量管理职能失效模式的每一个失效机理或潜在起因。可以采用因果图 （见图3）、5 Whys、树图、关联图、故障树分析、FMM 图等方法确定失效起因和机理，评估其根本原因。

3.3 质量管理防错方案列举

针对步骤二分析得出的煤矿质量管理活动差错，依据防错理论的基本原理及对策，列举并找出可能的消除差错与预防再发的行动计划，即质量管理防错方案。可将防错理论的基本原理及对策与头脑风暴法相结合，则会取得更多有创意的差错消除与预防方法。

3.4 质量管理防错可行方案的评价选择

对由步骤三得出的煤矿质量管理防错方案进行比较和评价，选择出最优防错方案。对所有可能方案进行投入产出分析，评审防错方案实施可行性，主要考虑因素有投资、收益、风险、实施时间、回报周期、后期维护成本、可持续性等，从中选择出最优防错方案，并在此基础上制定防错方案实施计划。然后确定管理活动或活动程序上的更改，明确责任及时间表，并分配所需资源。实施质量管理防错要与每一位相关管理人员进行深入沟通和交流，使他们了解质量管理防错的目的。质量管理防错方案的选择标准一般为可靠、易实现、易维护、持续性强、防止再犯、不影响效果、成本低等。

3.5 防错方案的实施验证与评估

确定可行防错方案的实施计划后，应尽快组织实施，不要苛求一开始就能百分之百地解决问题，有百分之五十的有效性就值得一试。最后，检查防错方案的实施是否促使管理成本增加，有没有造成新的差错、失效的产生，并评估防错方案，若没有出现预期或满意效果，需要重新回到相应步骤进行分析。

4 结语

（1）管理质量具有两面性，一面是正向质量，即人们常说的卓越性；另一面是负向质量，指管理的稳健性。煤炭企业要做大做强不能只是一味地追求卓越，更应注重提升自身管理的稳健性。

（2）应用防错理论的基本原理和方法对煤炭企业质量管理活动差错进行事先预防，能够防止企业变差，提高企业管理的稳健性。

（3）从煤炭企业开展质量管理防错的流程和途径出发，探讨了防错理论与方法在煤炭企业质量管理中的应用思路，并在此基础上，提出了煤矿进行质量管理防错的一般性实施改进步骤，质量管理防错“五步法”可以帮助煤矿和管理人员及时发现并解决问题，避免其走弯路。

［1］ 王晓川.企业质量管理防错体系研究 ［D］.中国矿业大学 （北京），2013

［2］ Kuorikoski J，Lehtinen A，Marchionni C.Economic modelling as robustness analysis ［J］.The British Journal for the Philosophy of Science，2010 （3）

［3］ ShingōS.Modern Approaches to Manufacturing Improvement：The Shingo System ［M］.Productivity Pr，1990

［4］ Dudek-Burlikowska M，Szewieczek D.The Poka-Yoke method as an improving quality tool of operations in the process［J］.Journal of Achievements in Materials and Manufacturing Engineering，2009 （1）