临床医学(全科)硕士专业学位研究生“双导师三基地”培养模式探讨

陈新超，李 楠

(福建医科大学1.研究生院，福建福州350108；2.附属协和医院中医科，福建福州350001)

全科医学是一门面向家庭和社区、以“生物—心理—社会医学”模式为诊断程序的综合性临床医学学科[1]。随着医学模式的转变和广大群众对卫生保健需求的增加，全科医师、特别是高层次全科医师的培养已成为医学教育的趋势。国务院从2012年正式开始建立临床医学(全科)硕士专业学位研究生培养体系，其培养模式正处于逐步建立并不断完善中。针对全科医学硕士导师匮乏、培养载体不完善等现状，笔者提出以“双导师三基地”为核心，全方位培养全科医学硕士的一些思考与建议，以期尽快建立高层次应用型全科医学硕士培养模式。

一、构建社区全科医师与综合医院专科医师优势互补的双导师制

我国现有临床医学研究生培养模式几乎都是由高等级综合性医院或专科医院的具备高级职称专科医师担任研究生导师，专业的全科医学硕士导师少之又少。师资力量的匮乏已成为制约高层次全科医学人才培养的瓶颈，甚至很多院校都出现专科导师带全科医学硕士的情况，这难免会出现专科思维培养全科医生的错位。针对专业全科医学硕士导师缺乏的窘迫现状，只有打破原有硕士培养单一导师的常规模式，引进双导师制，即由社区全科医师和高等级综合医院专科医师共同担任导师，才能在短时间内强化导师队伍的建设。

(一)社区全科医师作为实践导师，提升全科医学硕士社区卫生服务能力

全科医学以解决社区常见健康问题为主要目的，其服务模式和服务内容不同于专科，这就需要在社区医疗第一线的医生来承担大量实际带教和指导工作，其教学目的是以全科思维为指导，把全科医学硕士所掌握的医学知识与技能，通过在社区卫生服务实践，转化为真正的全科医疗能力。社区实践导师对全科医学硕士的培训重点不在于对疾病的深入治疗，而是对常见病、突发病的初步诊治和转诊，对慢性疾病的预防和控制，对康复患者的训练和治疗，对个人和家庭健康的管理，对社区公共卫生的深度介入等，培养其一体化服务的观念与能力。

(二)教学医院专科医师作为科研导师指导科研和论文撰写

科研导师教授全科医学硕士的科研思维和方法，使其具备临床科研的能力，完成硕士学位论文。全科医学硕士学位论文可以是病例分析或文献综述，也可以是针对社区卫生问题的调查研究，其选题须结合全科医学实际，体现运用全科医学及相关学科的理论方法分析解决全科医学实际问题的能力[2]。全科医学硕士日后走上工作岗位，不但是社区医疗工作的骨干，也是科研的中坚力量。由教学医院专科医师来指导全科医学硕士进行硕士课题研究和论文撰写，培养他们进行临床科研的能力，这有利于他们日后在工作中高效检索医学文献，科学解决遇到的问题，总结自己在工作中积累的经验等。

(三)两种类型导师都应开展相应的培训，解决自身短板

在双导师模式下，学生有更多机会涉猎多领域科研范畴，更容易从实践导师和科研导师身上吸取学科交叉知识，从而促进学生综合素质的提高[3]。但两种类型的导师又各有自身短板需要补强。

社区实践导师虽然基层临床工作经验丰富，但学术水平和带教能力欠缺。一方面应由高校对其相应开展研究生教育教学相关理论和技能的培训，开展社区调查研究、论文撰写能力的培训；另一方面社区导师也能在带教中接受新的理念和服务方式,在改进和提高自身临床医疗能力的同时，提高学术水平与教学意识、教学水平。

对于专科科研导师，应着重培养其医学人文精神，建立全科思维，树立大卫生观念，改变其生物医学模式为生物—心理—社会医学模式，改变其重技术轻人文的倾向。专科导师应有一定时间到基层医疗机构工作，接触甚至负责一定数量的社区病患，开展相关科研工作，这将使他们借全科医学硕士培养这个新型载体，深入理解全科理念，体会新型的服务思想，同时还在实践中转变自己的医疗模式，提高教学水平。

二、学校、综合医院、社区医疗机构紧密配合，构建三基地联合培养体系

全科医学硕士的培养目标是掌握坚实的全科医学理论和基本研究方法，具备较强临床分析和实践能力，能以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区居民提供综合性、协调性、连续性的基本医疗保健服务的临床医学硕士[4]。目前以综合性医院或专科医院为主要实践基地的培养模式，并不能满足全科医学硕士的培养要求。有调查表明，目前国内除5家医院外，其余三甲医院均未设立“全科医学科”[5]，培养载体困境已经严重影响全科医学的发展和研究生培养工作的推进，应当整合资源，优化全科医学硕士培养制度。

(一)学校作为全科理论与职业素养的培训基地

1.课程设置应适应全科医学硕士特点。全科医学有其完整的学科知识体系。全科医学硕士课程应该是整合了临床医学、康复医学与理疗学、公共卫生与预防医学以及诸多人文社会学科的综合性知识理论体系。与其它临床医学硕士相比，全科医学硕士要加强循证医学、法律、医患沟通、医学心理学与心理咨询技术、医学伦理学、公共卫生与社会医学等职业素养教育课程。除了医学知识和技能外，还应注重其他能力的培养，如社区参与能力，沟通与合作能力等，以便解决各种个体的健康问题和群体的卫生问题。

全科医学硕士是临床医学硕士的一个领域，其硕士学位论文必须符合临床医学硕士专业学位论文的要求。根据国务院学位委员会1997年颁布的《临床医学专业学位试行办法》规定，其学位论文要求为病例分析报告(含文献综述)，论文内容应紧密结合临床实际，以总结临床实践经验为主，表明申请人已经掌握临床科学研究的基本方法。为此，全科医学硕士培养还应设置文献检索、医学统计方法等工具类课程或论文撰写等专题讲座。

2.加强专业定位和职业规划教育。全科医学教育目标和教学内容的设定是以社区卫生服务需求为导向，但由于社会认知和现实环境的影响，以及在校学生对全科医学认识不足，全科医学硕士对于毕业后到社区医疗机构工作很可能持抵触和观望态度，这将使其培养目标发生偏离。要使全科医学硕士毕业后愿意到基层去，并能留得住，学校研究生教育管理部门应和授课教师、实践导师及科研导师形成一致认识，共同在培养过程中加强全科医学硕士的全科医学理念教育，特别是要把全科医学观念融合到医学教育中，做好职业规划教育，强化全科医学硕士的职业定位。同时通过输送优秀的全科医学人才到全科医师队伍中，也将反过来改变社会对全科医师低学历、低能力的错误认识，从而提高全科医师地位，提高其职业发展规划前景。

3.针对全科医学特点转变教学方式。全科医师肩负诊疗疾病、预防疾病、管理健康等多重任务，所以全科医学硕士必须兼具熟练的全科医疗专业技能、出色的健康教育和健康管理能力以及强烈的人文情感。在全科医学硕士的教学中除了案例分析、小组讨论等适用性较强的教学方法外，还应采用以问题为基础的学习(PBL)教学法、以计算机为基础的学习(CCS)和标准化病人(SP)等先进的教学方法，通过客观结构化临床考试(OSCE)等方式进行考核。要加强医患沟通技能的培训，通过角色扮演方式或借鉴夏威夷大学在家庭医学实习中要求学生书写自己家庭的一个疾病案例，使学生了解疾病对家庭成员的影响，对于不同民族和宗教信仰的影响以及医学本身的局限性，从而使学生能够更好地了解医学的人文特性，更好地理解病人，提供以病人为中心的服务[6]。

(二)高等级综合医院作为全科医师规范化培训的基地

1.全科医学硕士教育的核心是全科医师规范化培训。全科医学硕士应培养的临床能力，主要是指在社区医疗机构工作时，对疾病的初步诊断，对急重症的初步处理以及对慢性病的长期管理能力，而规范化培训能通过对以上能力的规范培养加强未来全科医生的质量和职业定位。国家对全科医学硕士的培养模式提出明确意见，“推进其培养与全科医生规范化培养相衔接，学位授予与住院医师规范化培养合格证书颁发有机衔接”[7]；对全科医学硕士培养单位也明确要求“按照卫生部的部署，较好地开展全科医师规范化培训工作”[4]。全科医学硕士的招生、培养以及学位授予都应与全科医生规范化培养过程相衔接。全科医学硕士的临床能力训练，主要应由获卫生行政部门批准设立的规范化培训基地完成。高等级综合医院作为全科医学硕士的培训基地，一般都有全科医学硕士完成临床各专科基本技能训练所需的齐全的科室设置、规范的培养方式，通过相关临床二级或三级学科轮转，避免了规范化培训缺失，影响未来的医疗技术水平。

2.注重全科医学硕士实践技能的培养。考虑到全科医学硕士未来在社区卫生机构提供服务的需求，综合性医院各科的临床实践技能带教应侧重于常见病多发病的诊治和疑难危重病的基本识别，培养正确的临床思维，培养职业素养及沟通能力，以练就扎实的临床基本功，为将来开展全科医疗工作打下良好基础。

(三)社区医疗机构作为医疗服务的实践基地

1.规范合格的社区医疗机构是医疗服务实践的重要基地。高等级综合医院虽然是规范化培训基地，但与全科医学硕士将来工作的社区卫生服务机构相比，二者诊疗环境、服务对象、诊治方法、配套设备和技术手段及医疗目标等都有相当大的不同，而经过规范的教学建设的社区医疗机构,能开展水平相对较高的“六位一体”的社区全科医学服务，应成为全科医学硕士培养的重要实践基地。一项针对我国开设全科医学课程的59所院校的调查表明，其中仅有12所院校(占20.3%)开展了社区实习，平均仅4个学时[8]。全科医学硕士进入这些机构实践建议至少半年，除了学习全科医学服务技能，也可撰写社区居民健康情况调查报告，有利于加深学生对全科医师职业特点、工作环境的了解，体验全科医学思想，培养学生的职业归属感。

2.基地建设和全科医学硕士培养促进了社区医疗机构的规范化建设。现阶段，各地的社区医疗机构往往建设水平还差强人意，医疗行为规范度不高，服务质量往往也难以令人满意。以全科医学硕士培养基地建设为契机，借经费投入、高校资源覆盖、高等级医院的教学交流等途径，提高社区医疗机构规范化程度，将其建设成教学与服务示范点。此举除了能提升机构形象，还能使原本很少参与教学工作的社区医疗机构以教学促进医疗服务，又以服务质量的提高带动教学，从而实现医疗、服务、教学的协同发展。

三、双导师三基地有机结合，协同作用

双导师三基地模式不是孤立的，而是一个相互紧密联系、相互影响，协同作用的整体。

(一)高等医学院校的课程设置、教学管理应渗透在培养的全过程

1.高校理论课程与实践培训穿插融合。高等医学院校的课程体系不应是独立存在的，而是与临床阶段培养及社区阶段培养交融在一起，具有贯穿弥合作用。其全科理论职业素质课程群与临床培养专业课程群、社区综合培养专业课程群应形成完整的相互衔接和融合。应根据实践需要将课程分别安排在培训过程相应的各个阶段，体现时间的切合性。三基地教学内容应相互呼应、教学与实践培养密切结合[9]。

2.实现理论基地与实践基地双向互补。高等医学院校作为全科基本理论与职业素养培养基地，制定的培养目标、培养方案应能够实现横向通科培养和纵向到底培养。全科医学硕士理论教师和高校教育管理部门应深入规范化培训基地和社区实践基地，与两个临床基地机构及导师加强沟通，确保教学内容与全科医疗工作实际紧密结合，有利于实现教学和实践的双向互补。通过对培养方案实施情况进行了解和检查，也可以根据实践情况灵活调整和优化培养方案。

(二)规范化培训基地与社区实践基地之间加强合作

1.加强两个临床实践基地的教学和科研合作。通过短期培训、讲座、研究生病例讨论会以及联合举行论文开题、研究、答辩等形式，加强双方的教学合作，互通有无，相互学习。通过学生这一纽带，使双方导师和学生教学相长，打造高水平的全科医学专业师资队伍，培养真正的高学历高素质全科医学人才。

2.强化两个临床实践基地的业务联系。强化社区基地与上级医疗、预防、保健机构的业务联系，以教学工作促进相互业务协作、安排相互间的业务指导，制定病人双向转诊和会诊制度，最终达到促进区域内卫生服务网络体系的成形和发展。在这个前提下，全科医学硕士可以熟悉各医疗机构协同为病人服务的关系及双向转诊的程序，并通过连续性服务,使全科医学硕士在社区基地接诊的病例在转入综合医院专科后，能为专科导师提供背景资料，了解其在专科医院的后续治疗过程，掌握病情的转归；跟踪专科医院诊治过的病例回到社区的康复状况，参与整个治疗全过程。

只有学校、综合医院、社区医疗机构“三基地”紧密配合，互相融合，相互渗透，才能促使全科医学硕士获得完整系统、规范严谨的培训，树立全科观念，以病人为中心进行健康管理和提供服务。

参考文献：

[1]何 坪，姚安贵，邓 宇，等.专科层次临床医学专业和临床医学专业(全科医学方向)学生的全科医师职业趋向调查[J].中国全科医学,2012,15(10):1137-1139.

[2]刘 勇,罗殿中,黄天壬，等.设置在职申请临床医学全科医学领域硕士专业学位的思考与建议[J].中国全科医学,2013,16(16):1882-1884.

[3]罗丽莉,栗 丽.学术型临床医学硕士生培养新模式:基础与临床双导师制的构想和实践[J].中国高等医学教育,2012(4):122-123.

[4]全国医学专业学位研究生教育指导委员会.关于开展临床医学专业学位“全科医学领域”及“临床病理学领域”硕士专业学位研究生培养工作的通知[EB/OL]. (2011-10-18)[2014-01-08].http: //www. ipathology.cn/channel/detail/name/news/article/8640.html.

[5]贾金忠,段丽萍.临床医学(全科)硕士专业学位研究生招生现状与思考[J].中华医学教育杂志,2013,33(4):504-506,511.

[6]Yamada S, Maskarinec G G, Greene G A, et al. Family narratives, culture, and patient-centered medicine[J]. Fam Med, 2003, 35(4)：279-283.

[7]国务院学位委员会,教育部,国家卫生和计划生育委员会，等.关于做好临床医学(全科)硕士专业学位授予和人才培养工作的意见(试行) [EB/OL] .(2013-04-10)[2014-01-10].http:// www.moe.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/moe/moe_1779/201308/155647.html.

[8]刘薇薇,王媛媛.在校医学教育阶段的全科医学教育模式的需求评估研究[J].中国全科医学,2012,15(7):778-781.

[9]线福华,路孝琴,吕兆丰,等.全科医生培养模式及其实施中相关问题的思考[J].中国全科医学,2012,15(22):2498-2501.