门诊性病患者不当求医行为及影响因素分析

徐 刚徐金华陆小年杨莉佳胡晓燕施 榕蔡 泳徐 飚

(1复旦大学公共卫生学院流行病学教研室-公共卫生安全教育部重点实验室 上海 200032；2复旦大学附属华山医院皮肤科 上海 200040；3无锡市第二人民医院皮肤科 无锡 214002；4上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院性病专科门诊 上海 200025；5上海交通大学公共卫生学院预防医学教研室 上海 200025)

门诊性病患者不当求医行为及影响因素分析

徐 刚1,5徐金华2陆小年2杨莉佳3胡晓燕4施 榕5蔡 泳5徐 飚1△

(1复旦大学公共卫生学院流行病学教研室-公共卫生安全教育部重点实验室 上海 200032；2复旦大学附属华山医院皮肤科 上海 200040；3无锡市第二人民医院皮肤科 无锡 214002；4上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院性病专科门诊 上海 200025；5上海交通大学公共卫生学院预防医学教研室 上海 200025)

目的了解门诊性病患者存在的不当求医行为的特征,并对其影响因素进行探讨,为相关部门制定引导患者形成正确求医行为的对策提供依据。方法采用横断面研究设计,在上海市和无锡市三家不同规模和类型的医院,运用自行设计的匿名问卷,采用系统抽样方法随机抽取在近半年内经临床和实验室确诊且配合程度较好的门诊性病患者共562人进行调查。共收集了519名患者的一般人口学特征、性病相关知识、诊疗情况和求医经历等信息,分析患者各类不当求医行为的特征及其影响因素。结果门诊性病患者存在着相当比例的不当求医行为,就诊延误率达51.4%,平均首次就诊间隔时间为8天；仅有69.0%的患者通知固定性伴,有34.8%的患者的固定性伴未共同诊治；25.8%的患者有未经诊断而自行用药治疗性病的经历；8.7%的患者去过非正规机构诊治性病；9.2%的患者去过无证药店购买治疗性病的药物。影响患者产生各类不当求医行为的因素包括性别、性病防治知识掌握情况、户籍性质、文化程度、收入水平、自报感染途径、与就诊医院的距离等。结论性病防治知识的普及、提高性病医疗服务的可及性是改善患者就诊延误现象的关键环节；促进性伴通知和固定性伴同治的重点应为男性和文化程度较低的患者。

门诊性病患者； 求医行为； 就诊延误

近年来,我国性病(sexually transmitted diseases,STDs)发病率持续快速增长。据世界卫生组织(WHO)报道,性病及其并发症,如不育、异位妊娠、宫颈癌和成人过早死亡是发展中国家成人寻求医疗保健的五大原因之一［1］。

由于性病具有主要经性行为传播的特殊性,因此患者本身既受到来自疾病对其生理和心理的伤害,也受到来自社会、家庭的双重压力,加之患者对性病防治知识的薄弱［2］,均在一定程度上会阻碍患者采取正确的求医行为［3］。据文献报道,性病患者的不当求医行为主要包括就诊延误、未通知固定性伴并共同诊治、选择非正规医药机构以及自行用药等［4-8］,这些行为不仅会严重影响治疗效果,还会在更大程度上促进其通过性行为快速传播。

性病作为一类典型的生物-心理-社会模式疾病,影响患者不当求医行为特征的因素和作用机制也非常复杂。本研究拟通过抽样调查,了解门诊性病患者存在的不当求医行为的特征,并对其影响因素进行探讨,为相关部门制定改善患者求医行为的对策提供依据。

对象和方法

研究对象本研究采用横断面设计研究方案,于2011年至2012年在处于我国沿海性病高发区域的长江三角洲地区(上海市和无锡市)选取1所三级综合性医院、1所二级医院、1所专科医院作为研究现场。采用系统抽样方法随机抽取在近半年内经临床和实验室确诊［9］且配合程度较好的门诊性病患者共562人进行调查,入选对象中排除了理解能力障碍、拒绝调查者,剔除无效问卷43份,共获有效问卷519份,问卷有效率为92.35%。

调查方法参考国内外相关文献,结合专业知识自行设计问卷,问卷内容包括患者一般人口学特征、性病相关知识、诊疗情况和求医经历。问卷中涉及性病传播途径、预防和治疗原则的问题共32个。采用赋分法评价患者的性病知识掌握情况,答对一题得1分,合计各题所获分值后形成性病知识得分,满分为32分。

参考国内外文献,本研究将患者首次察觉疑似感染的症状或首次被性伴通知至首次到医疗机构就诊所经历的时间定义为首次就诊间隔时间,若超过7天,即定义为就诊延误［10］。除就诊延误外,本研究还将在受访前一年内在首诊前自行用药治疗、选择非正规机构诊疗、未通知固定性伴并共同诊治作为不当求医行为。将患者自报所患性病最可能的感染来源定义为“自报感染途径”,并分为被配偶感染和非配偶感染2组；将患者在察觉疑似感染的症状或首次被性伴通知后的“处置决定”分为自己决定和与他人商量决定2组；将患者居住地与本次就诊医院的交通距离定义为“医院距离”,并按距离远近分为4组(表1)；按患者在本次患病之前是否罹患过性病分成有性病史和无性病史2组。

采用匿名现场问卷调查法,由经严格培训的调查员在征得被调查对象同意并充分保护其隐私的前提下,给予充分时间完成并当场回收。

数据整理和分析问卷经整理后,Epidata 3.02软件建立数据库,双人双份录入,校对一致后转换为SPSS数据库并进行逻辑校对。录入后随机抽取10%的问卷进行录入复查,检查数据录入质量,以保证数据库资料的准确性。使用SPSS17.0软件进行统计分析,率和构成比的比较使用χ2检验和单因素非条件Logistic回归分析,率的变化趋势使用趋势χ2检验分析,偏态分布资料比较使用秩和检验,多因素分析采用Logistic逐步回归模型。

结 果

调查对象的社会人口统计学状况患者年龄为18～80岁,平均(34.37±11.01)岁,包括男性306人(59.0%),女性213人(41.0%)；文化程度为初中及以下者104人(20.0%),高中141人(27.2%),大学及以上274人(52.8%)；城镇户籍374人(72.1%),农村户籍145人(27.9%)；已婚(含离异、分居和丧偶)340人(65.5%),未婚179人(34.5%)；职业以公司职员(22.8%)、经商(14.2%)、服务业(14.2%)、工人(12.3%)所占比例较高。病种以尖锐湿疣(35.8%)、梅毒(27.4%)、非淋菌性尿道/宫颈炎(18.7%)所占比例较高,其余为生殖器疱疹和淋病患者,有3.5%的患者存在合并感染2种以上性病的情况。

在首诊前自行用药治疗25.8%的患者有未经诊断而自行用药治疗性病的经历,不同性别、婚姻状况、文化程度、收入水平、自报感染途径、处置决定、医院距离,有无性病史的患者间该行为的发生率均未见差别(P均＞0.05)。不同户籍性质的患者中,城镇患者的发生率为28.6%,高于农村患者的18.6%(χ2=5.444,P=0.020)。

选择非正规机构诊疗行为8.7%的患者有去过非正规机构诊治性病的经历,不同性别、婚姻状况、收入水平、自报感染途径的患者间该行为的发生率均未见差别。农村患者的发生率高于城镇患者,高中和大学及以上文化程度患者的发生率分别低于初中及以下文化程度的患者,处置决定为与他人商量决定的患者发生率高于自己决定的患者,有性病史患者的发生率高于无性病史患者,距离医院在20～100 km组和100 km以上组的患者发生率相对较高(表1)。

去过无证药店购买治疗性病的药物9.2%的患者有去过无证药店购买治疗性病药物的经历；不同性别、婚姻状况、自报感染途径的患者间该行为的发生率均未见差别。农村患者的发生率高于城镇患者,随文化程度的提高发生率呈下降趋势(趋势χ2=23.934,P＜0.001)；个人月收入水平在5 000～10 000元组的发生率低于1 000元以下组,处置决定为与他人商量决定的患者发生率高于自己决定的患者,有性病史的患者的发生率高于无性病史的患者,距离医院在20～100 km组的患者发生率相对较高(表2)。

在对去过无证药店购买性病治疗药物的影响因素进行多因素分析后,发现文化程度高是保护因素(OR=0.329,95%CI：0.214～0.507),医院距离20 km以上(OR=4.646,95%CI：1.292～16.708)和处置决定为与他人商量就诊(OR=2.851,95%CI：1.479～5.495)是危险因素。

就诊延误行为患者首次就诊间隔时间的中位数为8天,就诊延误的最长时间为400天,四分位数间距QR为14天。

不同特征性病患者的首次就诊间隔时间比较结果见表3。除发现户籍性质、文化程度、个人月收入水平、处置决定、性病史、医院距离与之相关外,还观察到具有“去过非正规机构诊治性病”和“去过无证药店购买性病治疗药物”两种不当求医行为的患者,首次就诊的时间间隔相对较长。Spearman相关分析发现首次就诊间隔时间与性病知识得分间存在着负相关关系(rs=-0.350,P＜0.001)。

被调查患者的就诊延误率达51.4%。不同性别、婚姻状况、自报感染途径的患者间该行为的发生率均未见差别(P均＞0.05)。农村患者的发生率为66.9%,高于城镇患者的45.5%(χ2=19.232,P＜0.001)；初中及以下文化程度的患者的发生率相对较高,达67.3%,大学及以上文化程度的患者较低,为42.7%,有随文化程度的上升而下降的趋势(趋势χ2=20.290,P＜0.001)；与他人商量决定求医的患者发生率为60.3%,高于自己决定患者的48.1%；有性病史的患者的发生率为38.0%,低于无性病史的患者的54.3%(χ2=8.040,P=0.005)；距离医院在20～100 km组及100 km以上组的患者发生率相对较高,分别为67.4%和60.7%,且有随距离越远、发生率升高的趋势(趋势χ2=17.686,P＜0.001)。去过非正规机构诊治性病的患者以及去过无证药店购买性病治疗药物的患者就诊延误率也较高,分别为68.9%(31/45,OR=2.233,95%CI：1.158～4.305)和68.8%(33/48,OR=2.228,95%CI：1.179～4.211)。

对门诊性病患者就诊延误影响因素的多元逐步Logistic回归进行分析后发现性病知识得分较低、距离正规医疗机构较远、无性病史的患者更可能发生就诊延误行为(表4)。

未通知固定性伴并共同诊治在就诊时有固定性伴的471名患者中,仅有69.0%的患者通知性伴,男性患者的性伴通知率为59.6%,远低于女性患者的81.9%(χ2=26.840,P＜0.001)。与之相反的是女性患者中有49.7%是被配偶感染的,远高于男性患者的18.0%(χ2=53.707,P＜0.001)。非配偶感染的患者中仅有59.8%通知性伴,而被配偶感染的患者达89.2%,后者高于前者(χ2= 41.118,P＜0.001)。

按自报感染途径分层后,发现被配偶感染的男性患者与女性患者的性伴通知率分别是85.7%和90.9%,并无差异(χ2=0.917,P=0.338)；但非配偶感染的男、女性患者则分别只有53.8%和73.0%,女性比例高于男性(χ2=10.570,P= 0.001)。

有34.8%的患者的性伴未共同诊治,这一比例在不同户籍、婚姻状况、个人月收入水平、处置决定、医院距离,有无性病史的患者间均未见差别,但发现男性患者高于女性患者,高中和大学及以上文化程度的患者明显低于初中及以下文化程度的患者,非配偶感染的患者明显高于被配偶感染的患者。

对自报感染途径分层后,发现被配偶感染的男性患者与女性患者的固定性伴未共同诊治的比例分别仅为16.3%和13.1%,无统计学差异(χ2= 0.275,P=0.600),但非配偶感染的男、女性患者则高达48.0%和36.0%,男性比例高于女性(χ2= 4.018,P=0.045)。

讨 论

本研究发现,门诊性病患者存在着较普遍的就诊延误现象,无论是就诊延误率,还是首次就诊间隔时间均高于马尔健等［11］的研究结果。就诊延误不仅会导致感染持续和病情加重,甚至会引起严重的并发症和后遗症,如不育症、异位妊娠等［12］,并且可能在感染期间通过无保护性交行为造成性病在家庭内传播,延误时间越长,越不利于性病的治疗和传播的控制［13］。

研究结果显示性别的社会角色不同、是否有羞辱感不会对就诊延误与否造成影响,主要的决定因素很可能还是患者对疾病的认知因素。本研究虽然在单因素分析中发现户籍性质、文化程度、个人月收入水平、处置决定、性病史与就诊延误有关,但在多因素分析时未进入模型,说明它们可能是通过与影响性病防治知识的掌握程度间接对就诊延误产生影响。因此,对性病患者,特别是农村、文化程度或收入水平较低以及无性病史等易发生就诊延误的患者大力普及性病防治知识,是帮助患者增强对可疑症状的识别和提高对延误后果的警觉而尽早就诊的最直接干预策略。

研究还发现医院距离因素也对就诊延误有重要影响,提示合理布局性病诊治机构,提高性病医疗服务的可及性也是改善患者就诊延误现象的重要环节。

性伴通知的目的是防止性病感染的扩散,不仅有助于预防二代传播,还能防止重复感染［14-15］。但本研究发现患者未通知固定性伴并共同诊治的现象也较严重,性伴通知率为69.0%,与李玉艳等［16］报道的61.7%接近,特别是非配偶途径感染的患者通知率仅为59.8%,说明许多患者可能因为性病是经婚外性行为或商业性行为感染的,而引发羞辱感,同时担心隐私泄露引起家庭矛盾和遭受社会歧视而不愿告知性伴。但研究发现女性患者的性伴通知率相对于男性较高,可能是与女性往往对家人健康更有责任心有关。此外,马尔健等［11］的研究还提示忽视性伴通知的必要性也是阻碍性伴通知的重要因素。性伴通知率的低下势必会导致更多的人通过性行为而被动感染性病,本研究的结果也印证了这点,特别是女性患者中有约一半是被配偶感染的。

较低的性伴通知率的存在相当程度上解释了较严重的固定性伴未共同诊治现象,且在男性、文化程度较低、非配偶感染的患者中尤为突出,在非配偶感染的患者中有近一半的比例未共同诊治。

建议医疗机构加强对医务人员的健康教育力度,鼓励他们在医嘱中向就诊者宣传和强调性伴通知和共同诊治的必要性。从本研究结果来看,促进性伴通知和固定性伴同治的重点应为男性患者,特别是通过非婚性行为导致感染的男性患者,建议使用必要的针对性心理咨询和干预方法帮助他们克服害怕、恐惧、尴尬和羞辱心理,对文化程度较低的患者应侧重于通过教育和培训,提高他们进行性伴通知的意识和技巧,使性伴能及时获得咨询、检测和治疗［14］。

由于导致性传播疾病的病原体多达数十种,未经正确诊断前的错误用药很可能带来病情的加重、迁延不愈甚至出现耐药性或并发症的问题。本次研究发现超过四分之一的患者有未经诊断而自行用药治疗性病的经历,且城镇患者比例高于农村患者,这可能与城镇居民在药品购买方面具有更大的便利有关。因此建议一方面应加强对城镇地区性病治疗处方药物销售环节的监督管理,另一方面应加强性病高危人群规范用药的宣传教育,向他们强调遵从医嘱服用药物、按时复查和规则治疗的重要性。

研究发现农村患者、文化程度较低、处置决定为与他人商量决定、有性病史以及距离医院较远的患者更容易选择非正规机构诊治性病以及无证药店购买治疗性病的药物,与林昭春等［8］的研究结果一致,提示今后应重点对具有上述特征的人群加强正确求医行为的引导和教育。同时发现这些患者首次就诊的间隔时间也相对较长,说明不规范的诊疗方式会耽误正规诊疗的时机。因此,建议卫生行政部门加强对于农村地区性病诊疗机构监督管理,同时加强宣传教育以提高公众的识别能力和选择正规机构诊治性病的意愿。在性病高发地区,建议为有疑似症状或高危行为的低收入和文化水平的人员提供类似于艾滋病自愿咨询检测的服务,帮助其选择正确的求医行为,鼓励患者在疑似症状出现后及时选择正规、具有相关资质的医药机构进行诊治和购买药物。

本研究通过对各种不当求医行为的特征和影响因素进行分析,为相关部门实施有针对性的干预措施提出如下建议：需通过各种途径普及性病防治知识,提高性病医疗服务的可及性以改善患者就诊延误现象；促进性伴通知和固定性伴同治的重点应为男性患者(特别是通过非婚性行为导致感染者)和文化程度较低的患者,建议进行针对性心理咨询和干预,并提高他们进行性伴通知的意识和技巧；卫生行政部门应加强对城镇地区性病治疗处方药物销售环节的监督管理以及关于规范用药的宣传教育,加强对农村地区性病诊疗机构的监督管理。

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Influencing factors and characteristics of improper health seeking behaviors among sexually transmitted diseases outpatients

XU Gang1,XU Jin-hua2,LU Xiao-nian2,YANG Li-jia3, HU Xiao-yan4,SHI Rong5,CAI Yong5,XU Biao1△
(1Key Laboratory of Public Health Safety,Ministry of Education-Department of Epidemiology,School of Public Health, Fudan University,Shanghai 200032,China；2Department of Dermatology,Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai 200040,China；3Department of Dermatology,Wuxi Second Peopleˊs Hospital,Wuxi 214002,Jiangsu Province,China；4STD Clinic,Luwan Branch of Ruijin Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200025,China；5Department of Preventive Medicine,School of Public Health,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200025,China)

Objective To understand the influencing factors and characteristics of improper health seeking behaviors among sexually transmitted diseases(STD)outpatients,seek targeted intervention strategies and measures for this particular group and to guide them proper health seeking behaviors.MethodsBy using the cross-sectional study design,a total of 519 STD outpatients from three different types of hospitals in Shanghai and Wuxi were investigated with an self-designed anonymousquestionnaire including socio-demographic information,STD/AIDS-related knowledge,disease diagnosis,health seeking behaviors,etc.The characteristics of improper health seeking behaviors and their influencing factors were analyzed.Results We found that there had been a considerable proportion of improper health-seeking behaviors among STD outpatients,for example,delay rate in seeking medical care accounted for 51.4%,and average initial treatment interval accounted up to 8 days.Only 69.0%of the patients notified or would notify their regular sexual partners,34.8%of the patientsˊregular sexual partners did not go to seek diagnosis and treatment；25.8%of the patients used drugs by themselves without diagnoses；8.7%of the patients had been to undocumented clinics for diagnosis and treatment of STD；9.2%of the patients had been to undocumented pharmacies to buy drugs for STD treatment.The influencing factors of improper health seeking behaviors included gender,knowledge of STD prevention and treatment,household categories,education levels,income levels,self-reported infection routes,and the distance to visiting hospitals.Conclusions Strengthening the education of STD prevention and treatment knowledge and improving service availability were key links to reduce treatment delays.Promoting partner notification and regular sexual partnersˊdiagnosis and treatment should focus on male patients and patients with lower education levels.

STD outpatients； health seeking behaviors； health seeking delay

R 512.91；R 183

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2014.01.011

2013-02-28；编辑：张秀峰)

上海市公共卫生重点学科建设计划(12GWZX0101)

△Corresponding author E-mail：bxu@shmu.edu.cn

*This work was supported by the program of the Key Discipline Construction of public Health of Shanghai(12GWZX0101).