乳腺病变钼靶影像与病理对照

许瑶，胡惠良，钱云，杨惠娅，蔡惠芳，周芳，张同华

临床研究

乳腺病变钼靶影像与病理对照

许瑶，胡惠良，钱云，杨惠娅，蔡惠芳，周芳，张同华

张家港市第一人民医院影像中心，江苏张家港215600

目的提高乳腺病变钼靶影像与病理的认识。方法回顾性分析经手术病理证实的55例乳腺病变的钼靶影像，并与手术病理结果进行对照分析。结果浸润型导管癌患者23例，16例表现为单纯软组织组织密度影，5例表现为腺体结构紊乱，14例表现为软组织密度影伴簇状钙化灶，6例出现腋窝淋巴结肿大，2例阴性表现；病理上癌巢为实性条索，片块状浸润于间质内，无包膜，脉管腔内见癌栓。纤维腺瘤13例，表现为边缘光滑的类圆形肿块9例，密度近似或稍高于正常腺体密度，8例出现透亮晕征，4例见粗钙化灶；病理上肿块包膜完整，肿瘤周围的脂肪组织被挤压后形成透亮晕征。乳腺增生9例，表现为局限性或弥漫性大小不等的结节或索条影。囊性乳腺病3例，双乳内结节影3例，伴双乳内细小、粗钙化灶；病理表现为导管扩张，囊肿形成，大汗腺化生，可见较多慢性炎性细胞浸润。导管内乳头状瘤病3例，表现为小结节影3例，2例出现多形性粗钙化灶、小钙化灶；病理上表现为导管上皮乳头状增生，部分导管囊状扩张。炎性肿块3例，表现为类圆形致密影，边界欠清，病理较多急、慢性炎症细胞浸润。血肿2例，钼靶表现为边界不清的结构扭曲的团块影。结论乳腺疾病钼靶X线表现与其病理类型密切相关，有助于乳腺疾病的诊断及鉴别诊断。

乳腺；钼靶；X线摄影术；对比研究

近年来，乳腺疾病发生率较高，特别是乳腺癌的发病率逐年上升，严重危害妇女的健康和生命，随着活检穿刺技术的在乳腺疾病中的广泛应用，使得乳腺疾病能够早期发现、诊断和治疗，但乳腺钼靶仍然是乳腺疾病的首先方法［1-3］。为提高乳腺疾病的认识水平，回顾性分析我院经手术病理证实的55例乳腺疾病的临床表现、钼靶影像及手术病理资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集我院2007年8月~2012年12月间经手术病理证实的55例乳腺疾病患者钼靶影像、手术病理资料，26~69岁，平均年龄46岁。临床上首诊症状29例为发现乳腺肿块，伴乳头凹陷6例；表面皮肤质韧粘连3例；皮肤桔皮样改变1例，同侧腋窝淋巴结肿大2例；乳头溢液3例。

1.2 钼靶检查

采用美国通用电器公司钼铑双靶乳腺机，常规加压摄乳房头足轴位（CC位）及内外侧斜位（MLO位）像，运用自动摄片剂量调整技术，根据乳房大小、厚度及致密程度自动调节X线的剂量。所有乳腺钼靶影像由2名有经验的医师进行回顾性分析。由调节图像对比度，对可疑病变区放大观察。意见分歧时，经讨论取得一致意见后决定。

1.3 组织病理学评价

手术标本以5 mm间隔被切成薄片，由1名有经验的病理科医生在不知道钼靶影像结果的情况进行阅片。

1.4 数据分析

回顾性分析每个病人的临床资料，钼靶检查及手术病理资料，研究乳腺疾病的钼靶影像表现，并试着找出与组织病理学的相关性。

2 结果

浸润型导管癌患者23例，16例表现为单纯软组织组织密度影，5例表现为腺体结构紊乱，14例表现为软组织密度影伴簇状钙化灶，6例出现腋窝淋巴结肿大，2例阴性表现；病理上癌巢为实性条索，片块状浸润于间质内，无包膜，脉管腔内见癌栓。纤维腺瘤13例，表现为边缘光滑的类圆形肿块9例，密度近似或稍高于正常腺体密度，周围组织可见推压，肿瘤周围的脂肪组织被挤压后形成透亮晕征，出现粗钙化灶4例；病理上肿块包膜完整。乳腺增生9例，表现为局限性或弥漫性大小不等的结节或索条影。囊性乳腺病3例，双乳内结节影3例，伴双乳内细小、粗钙化灶；病理表现为导管扩张，囊肿形成，大汗腺化生，可见较多慢性炎性细胞浸润。导管内乳头状瘤病3例，表现为小结节影3例，2例出现多形性粗钙化灶、小钙化灶；病理上表现为导管上皮乳头状增生，部分导管囊状扩张。炎性肿块3例，表现为类圆形致密影，边界欠清，病理较多急、慢性炎症细胞浸润。血肿2例，钼靶表现为边界不清的结构扭曲的团块影。

3 讨论

近年来乳腺癌发病率有上升趋势。随着乳腺癌的认识不断提高，乳腺癌的治疗也提出了更高的要求。但乳腺疾病的影像诊断与鉴别仍是一大难点。妇女一般在40岁后开始乳腺钼靶筛查，在目前检查乳腺疾病的几种影像技术中，钼靶仍居主导地位［4］。

侵润型导管癌是乳腺恶性病变中最常见的病理类型，在本组病变中乳腺浸润型导管癌数量最大，影像表现以软组织密度伴簇状钙化居多，同时可见皮肤增厚、迂曲扩张的导管或血管。病理上浸润性导管癌呈浸润生长，其病理特点是沿导管蔓延生长，其导管内的部分被认为是肿瘤中非侵润性的部分。癌细胞穿透基质膜，扩展至导管或腺泡旁间质，因此钼靶上浸润性导管癌的肿块边界常不清楚，也可出现毛刺［5］。另外浸润型导管癌影像也可表现出一些非典型征象，本组4例呈局部密度增高，高于周围腺体组织，未形成具体肿块，未见分叶及毛刺；局灶性致密影由于病灶范围小，未形成明显肿块，缺乏典型的分叶征和毛刺征，在致密性乳腺组织内时，较难区分；容易造成漏诊。本组5例影像上表现为局部腺体结构紊乱，其X线表现为病变部位与周围比较，腺体结构扭曲变形，纤维小梁排列紊乱，具体肿块不明显。病理上是由于癌细胞向乳腺导管周围浸润性生长，引起周围组织增生，使乳腺腺体发生扭曲、变形所致［6-8］。另外浸润性导管癌常有钙化形成，特别是沿导管分布的钙化，在本组资料中达44％，其中短棒样钙化对于浸润性导管癌较具特征性，所以钼靶诊断浸润型导管癌主要看是否存在钙化，然而近23％的浸润型导管在钼靶上并不出现钙化［9］。

纤维腺瘤是良性肿瘤，是年轻女性（20岁以下）最常见的乳腺肿块，几乎占乳腺肿瘤手术量的一半［10］。临床上，纤维腺瘤发现时的平均年龄是15~17岁，大多数表现为缓慢增大的无痛性肿块。乳腺触诊肿块边界清晰，质硬，可活动，一般位于乳腺外上象限。纤维腺瘤对雌激素敏感，在怀孕期可快速生长。钼靶上纤维腺瘤多呈边界清晰、光滑、轻度分叶状肿块。本组9个呈圆形、类圆形，病灶密度中等，均匀，边界清楚，光滑锐利。病理上纤维腺瘤并没有真性包膜，但与乳腺组织间具有明确的分界。本组7个病灶边界清楚光滑，但有2个病灶边界部分不清，有学者认为部分边界不清是由于肿瘤正处于生长过程中，包膜尚未形成或因摄片时恰逢患者月经来潮，乳腺组织明显充血水肿所致，体胖者由于脂肪组织的衬托，可显示肿瘤周围细窄的透明晕。本组6个病灶显示此征象。由于乳腺纤维腺瘤病灶均为中等密度，病灶与周围腺体组织密度相似，特别是青春型乳腺，有时X线平片不能显示病灶。本组4个病灶显示粗钙化灶，易与乳腺癌的细沙粒样钙化相鉴别［11］。

囊性乳腺病是30多岁妇女常见的生理改变，临床上病人表现为触痛的结节。乳腺囊性病可有大小不一的囊肿，也可表现为中小导管及末梢导管的乳管上皮增生或伴管腔轻度扩张，成群小导管或末梢导管轻、中度扩张，腺上皮细胞无核异形性，肌上皮细胞存在，表现为腺管形腺病；也可有乳头状瘤病或大汗腺化生。因此该病的钼靶影像表现为大小不等的结节或弥散性大小不等密度不均的结节、肿块或乳腺密度增高。本组3例有肿块表现，所有肿块均无完整的边界，部分肿块局部边界清晰，这可能与肿块的大小、内容物及其与周围腺体重叠有关；有分叶肿块1个，为浅分叶，分叶可能是多个邻近小囊肿影像的重叠，也可能是囊肿不均匀膨胀的结果［12］。

乳腺脓肿一般发生哺乳期妇女，但是也可发生于年轻女性。发病原因可能是乳腺导管堵塞或导管扩张、蜂窝织炎、免疫低下状态或乳头损伤。病理上可观察到急慢性炎症细胞的浸润、纤维渗出，偶而可观测到多核巨细胞。影像上表现为类圆形浓密影，边界欠清，结合临床资料不难诊断。

乳腺血肿一般来源于运动或医源性外伤。乳腺钼靶表现为结构扭曲的团块影，CT上急性血肿表现为高密度的边界不清的肿块，血肿吸收期反应性改变可以产生毛刺状边缘。

从本组病例来看，钙化在乳腺疾病的诊断中具有重要的价值，通常可从钙化的形态、密度、大小、分布以及钙化与并发病变的关系进行分析和鉴别；但是在相当一部分病例中，钙化的良恶性鉴别并非易事。本组资料中有32例出现钙化。钙化发生率最高的是浸润性导管癌，浸润性导管癌的钙化多为短棒样钙化或短棒样钙化合并沙粒样钙化。短棒样钙化可以作为诊断浸润性导管癌的主要征象。粗糙钙化灶一般发生于纤维腺瘤［13］。

尽管随着年龄的增长、内分泌水平的变化，乳腺的大小、乳腺实质的比例会发生很大的变化，但双侧乳腺的结构和密度一般是对称的，然而双侧乳腺不对称在工作中也时常碰到（约占钼靶检查的3％左右）。乳腺局限性结构紊乱伴条索影或局限性致密影多为增生、慢性炎症等良性病变所致，也可以为正常乳腺组织的继发改变、术后改变、激素治疗后改变等，然而结构异常也可能为潜在的不典型乳腺癌［14-18］。病理上可能是由于癌细胞的浸润使单位体积的细胞数增加，另外周围组织的水肿也可使密度增高，以至掩盖了肿块轮廓的显示，这也是在诊断过程中最容易漏诊和误诊的不典型之影像表现。因此，采用局部加压、放大点片可能显示浸润区的微小钙化或毛刺影，观片时要双侧仔细对比正常结构中可能混杂的异常变化。若发现双侧乳腺不对称，如单侧乳腺腺密度增高、结构扭曲、局灶性非对称性高密度，由于这些征像可能提示肿瘤，再加上临床可触及肿块，则应高度怀疑不典型乳腺癌的可能。不能确定时应钼靶或超声随访，如新出现小灶致密区或持续存在或有增大趋势，应警惕恶性，此时需结合多种影像学检查，必要时穿刺活检。

总之，钼靶影像对乳腺病变的诊断不可避免的会存在误诊，因为乳腺病变的钼靶X线特征与其病理密切相关，不同病理组织学类型的乳腺癌钼靶X线特征亦不同，不同类型的乳腺疾病，其影像表现可以相似。熟悉乳腺疾病的病理类型，有利于提高乳腺疾病的鉴别诊断能力。另外致密型乳腺是钼靶检查的难点，X线依靠组织之间的密度差异，致密型乳腺腺体密度高，缩小了与肿瘤的密度差，尤其是良性肿瘤密度、结构与正常组织差异较小，导致钼靶检查对疾病的检出缺乏敏感性和特异性。本组中把乳腺癌误诊为纤维腺瘤的2例，误诊为乳腺腺病的有1例，均属于此情况。另外为提高乳腺疾病的检出率，年轻妇女最好在月经过后的第一周内进行乳腺钼靶检查，因此此时乳腺密度是最低的，有利于疾病检出［19-22］。

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2014-03-21

许瑶，本科，主治医师，E-mail:zigxuyao@163.com

张同华，在读博士研究生，副主任医师，E-mail:zth7607@163.com