经腹及经阴道超声联合在瘢痕妊娠中的临床诊断价值分析

张华珍

（佛山市顺德区均安医院超声科，广东 佛山 528329）

经腹及经阴道超声联合在瘢痕妊娠中的临床诊断价值分析

张华珍

（佛山市顺德区均安医院超声科，广东 佛山 528329）

目的分析剖宫产术后瘢痕妊娠的超声声像图特征，探讨其诊断价值。方法回顾性分析18例剖宫产术后瘢痕妊娠的经腹及经阴道超声图像。结果18例中，诊断准确率为77.8%（14/18），4例误诊。孕囊型13例，5例呈包块型。均于子宫下段前壁剖宫产切口瘢痕处见孕囊或者不均质回声团块，瘢痕前方子宫肌层不同程度变薄；17例彩色多普勒显示其内部及周边见丰富血流信号，10例呈高速低阻型频谱。孕囊型与包块型在病灶的最大径、误诊例数方面差异有统计学意义（P＜0.05）。结论剖宫产术后瘢痕妊娠具有特征性的声图像表现，联合经腹及经阴道超声能更全面了解孕囊或团块的局部和整体情况，能对其早期、准确地诊断。

异位妊娠；瘢痕；彩色多普勒超声

剖宫产术后瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP）是一种特殊类型的异位妊娠，是剖宫产术后的并发症之一，近年来呈逐年上升趋势[1]。由于CSP缺乏特征性临床表现及实验室检查，早期诊断困难，误诊率高，一旦处理不及时，可引起子宫大出血危及患者生命[1,2]。本研究回顾性分析18例CSP患者的经腹及经阴道超声表现及临床治疗效果，探讨联合应用经腹及经阴道超声在CSP中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2008年1月至2012年12月间我院诊断CSP共18例，年龄24～44岁，平均（30.6±6.2）岁。除1例行2次剖宫产外，余均为1次剖宫产，剖宫产术后至瘢痕妊娠的时间间隔为12～96个月（平均52.5个月）。14例有停经后阴道不规则出血，6例伴有轻微下腹痛，4例子宫内放置节育器，18例血液HCG均不同程度的升高。

1.2 仪器与方法

18例均行经腹部超声及经阴道超声检查，仪器采用Philips HD11XE彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率2～5 MHz，阴道探头频率为4～8 MHz。分别观察子宫、双侧附件及盆腔情况，观察子宫的形态、大小及宫内情况，着重子宫峡部剖宫产切口部位有无向外膨出包块或孕囊，包块/孕囊的位置、形态、内部回声、血流情况及与剖宫产切口的关系，有无卵黄囊及胎心搏动，测量孕囊的大小、孕囊与膀胱间子宫肌层的厚度及病灶内血流阻力指数[3-6]。根据超声声像图的特点对其进行诊断及分型，分为孕囊型、包块型[3]，将声像图表现与临床处理进行对照。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 超声表现

18例均未见宫腔内妊娠，宫体稍增大14例，4例宫体未见明确异常增大，宫体内膜线均清晰，合并卵巢囊肿4例，盆腔直肠子宫窝内积液12例。18例均于子宫下段前壁剖宫产切口瘢痕处见异常不均质回声，大小范围为1.2 cm×1.5 cm×1.3 cm～6.8 cm×4.9 cm×5.7 cm，最大径平均为3.5 cm。孕囊型13例（图1～2），超声表现为切口处无回声或妊娠囊回声，附着于切口处，其中3例见卵黄囊，2例见胚芽结构及原始心管搏动。5例包块型（图3～4），超声主要表现为切口处混合回声包块，未见明确妊娠囊回声，边界不清楚。18例前方肌层均变薄，厚约0～8 mm，平均为3.1 mm。CDFI示17例内部及周围见丰富血流信号，1例未见血流信号，脉冲多普勒示高速低阻血流频谱10例，动静脉频谱3例，低速低阻型动脉频谱4例。

2.2 超声诊断价值

18例均发现妊娠异常，其中明确诊断14例，诊断准确率为77.8%；4例误诊，1例孕囊型CSP误诊为难免流产，3例包块型CSP误诊为滋养细胞肿瘤。经腹超声能更整体直观显示子宫瘢痕妊娠及子宫整体情况，能很好了解孕囊与膀胱的关系，测量其与子宫浆膜层的厚度。经阴道超声可显示更多细节情况，能更清楚地显示子宫下段孕囊/包块特点、孕囊着床的位置、孕囊与切口关系、周围肌层及内部血流等情况，二者联合运用能够更全面了解孕囊或团块的局部和整体情况。

图2 孕囊型CSP经阴道彩色血流图

图3 包块型CSP经腹部二维声像

图4 包块型CSP经阴道彩色血流图

2.3 临床处理

15例采用甲氨蝶呤（MTX）和米非司酮药物保守治疗，治疗中，彩色多普勒超声密切追踪观察治疗效果，保守治疗成功的标准为血液或尿中HCG转阴，孕囊声像图缩小或消失，孕囊周边及内部血供减少或消失，子宫动脉血流阻力指数逐渐升高。2例行子宫下段前壁病灶局部切除术，1例大量出血行子宫切除术，治疗后病理学检查证实为退变坏死的绒毛组织。

2.4 孕囊型与包块型的异同

孕囊型及包块型CSP的临床及超声特点间的差异，见表1。孕囊型与包块型在病灶的最大径、误诊例数方面差异有统计学意义（P＜0.05），与孕囊型相比，包块型通常肿块更大，误诊率更高。而二者在年龄、卵黄囊、胚芽及心脏搏动、距膀胱前壁厚度、血流信号、高速低阻血流频谱及手术治疗等方面无统计学差异（P＞0.05）。

表1 孕囊型及包块型CSP的临床及超声特点间的差异

3 讨 论

CSP为特殊类型的异位妊娠，临床上CSP诊断不及时，处理不恰当时，常产生严重的后果，严重者甚至危及患者生命，因此，近年来逐渐受到重视[1]。目前，CSP的发生原因及机制仍不清楚，可能与剖宫产手术损伤子宫内膜、蜕膜血管缺如或缺陷、术后切口感染、愈合不良、瘢痕组织形成裂隙等因素有关，从而导致受精卵由瘢痕与子宫内膜间微小裂隙植入瘢痕处[3]。由于此处多为纤维结缔组织，肌层薄弱，收缩力差，容易发生大出血[1,2]。CSP临床上常表现为停经后无痛性阴道流血，出血量与绒毛滋养细胞侵入基层血管的程度密切相关，严重者可发生大出血[1]。因此，CSP的早期正确诊断与及时处理意义重大。

近年来，随着超声仪器的不断发展，经阴道超声及彩色多普勒超声技术的广泛应用，超声在CSP的早期诊断及监测治疗效果等方面发挥着越来越大的作用。CSP的超声表现具有一定的特征性，文献报道[3-5]CSP的超声诊断标准主要有：①宫腔及宫颈管内未见妊娠依据；②子宫峡部前壁可见孕囊/包块；③孕囊与膀胱间子宫肌组织变薄或缺如；④彩超在病灶处记录到滋养层周围血管频谱特征。本组病例经腹及经阴道超声宫腔内均未见妊娠囊，子宫下段瘢痕下方见低回声胚囊或混杂包块声像，包块与膀胱间的子宫肌层前壁明显变薄、部分消失，孕囊或肿块周围及内部可见丰富的血流，频谱多普勒多为高速低阻血流频谱，与既往文献相一致。本研究联合采用经腹及经阴道超声诊断CSP，其中经腹超声更整体直观显示子宫瘢痕妊娠及子宫整体情况，能够很好地了解孕囊与膀胱的关系，测量其与子宫浆膜层的厚度。而经阴道超声可显示更多细节情况，能更清楚地显示子宫下段孕囊/包块特点、孕囊着床的位置、瘢痕愈合情况、孕囊与切口关系、周围肌层及内部血流等情况，二者联合运用能够更全面了解孕囊或团块的局部和整体情况，能够提供更详尽的影像信息，能提高诊断正确率，更有助于早期诊断、治疗方案的选择[4]。

CSP的分型与其诊断及鉴别诊断、治疗方式的选择及预后等密切相关，目前其超声分型目前没有统一的标准。罗卓琼等[3]将CSP分为胚囊型和包块型，林美芳等[7]将其分为胚胎存活型、有孕囊胚胎停育型、类滋养细胞疾病型以及绒毛退变型，白杰等[6]将其分为孕囊型、包块型及混合型[2]。本组病例超声表现均可归为孕囊型及包块型，此分类法简单易行，临床上操作性强。18例中，72.2%为孕囊型，17.8%为包块型，既往研究关于二者的临床及超声特征的对比研究较少，本研究对比了孕囊型及包块型CSP的临床及超声特点的异同，结果发现孕囊型与包块型在病灶的最大径、误诊例数方面差异有统计学意义,与孕囊型相比，包块型通常肿块更大，误诊率更高，而在年龄、卵黄囊、胚芽及心脏搏动、距膀胱前壁厚度、血流信号、高速低阻血流频谱及手术治疗等方面无统计学差异。分析原因，可能为孕囊型是相对早期的CSP，因此，病灶体积一般较肿块型小。此外，孕囊型常具有相对典型的超声特点，结合临床，本组12例均能够正确诊断，1例误诊为难免流产，而包块型由于缺乏孕囊等典型特征，常导致误诊，本组3例包块型术前误诊为滋养细胞肿瘤，二者的鉴别常有一定的困难，结合绒毛膜促性腺素水平和观察病灶内无动静脉瘘性频谱有助于二者鉴别[7]。

总之，CSP临床上少见，具有相对特征性的声图像表现，联合经腹及经阴道超声能全面了解孕囊或团块的局部和整体情况，能提供详尽的影像信息，能早期、准确地对CSP诊断，同时能动态观察病灶大小及血供情况，对治疗方案选择及监测治疗效果等方面意义重大。

[1] 黄丽萍,梁叆琳,刘辉剖.宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊治进展[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2010,6(2):139-141.

[2] Jurkovic D,Hillaby K,Woelfer B,et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol, 2003,21(3):220-7.

[3] 罗卓琼,周平,高峰,等.腔内彩超诊断剖宫产术后子宫下段早期瘢痕妊娠的临床价值[J].中国超声医学杂志,2008,24(1):65-67.

[4] 钱鹭葵,陈文龙.经腹和经阴道联合彩超检查对剖宫产子宫瘢痕妊娠的诊断价值[J].中国超声医学杂志,2011,27(12):1138-1141.

[5] 杨秋红,高露露,白新华,等.经阴道超声对子宫瘢痕妊娠的早期诊断[J].中国医学影像学杂志,2012(10):768-770.

[6] 白洁,黄丹萍,李姣玲.彩色多普勒超声诊断及治疗子宫瘢痕妊娠[J].中国医学影像技术,2010,26(1):113-115.

[7] 林美芳,谢红宁,朱云晓,等.剖宫产切口瘢痕妊娠与宫颈妊娠的超声监测[J].中国临床医学影像杂志,2006,17(5):266-268.

Diagnosis Value of Combination of Transabdominal and Transvaginal Ultrasonography in Caesarean Scar Pregnancy

ZHANG Hua-zhen
(Department of Ultrasound, Shunde Distrit Jun’an Hospital, Foshan 528329, China)

ObjectiveTo analyze the ultrasonographic features of caesarean scar pregnancy (CSP), and to summarize the diagnosis value of ultrasound.MethodsThe transabdominal and transvaginal ultrasonographic features of 18 patients with CSP were retrospectively analyzed.ResultsIn the 18 cases, the diagnosis accuracy rate was up to 77.8% (14/18), and 4 patients were misdiagnosed. 18 patients with CSP were classified into 2 subtypes according to ultrasonic characteristics: 13 patients were gestational sac type, and 5 patients were mass type. The ultrasonography characteristics of CSP were that the mass or gestational sac located in the lower part of the anterior uterine wall. A thin or defect myometrium between the bladder and the mass were found in all patients. Color Doppler Flow Imaging (CDFI) showed abundant blood flow signal around or within the lesions in 17 cases. High velocity and low resistance blood flow were found in 10 cases. Significant differences were found on the maximal diameters of the lesions and numbers of misdiagnosis cases between the gestational sac type and mass type (P＜0.05).ConclusionCSP has some distinctive ultrasonographic features. Combined the transabdominal and transvaginal could exactly show the gestational sac or mass. Thus it is a useful method to diagnosis of CSP early and correctly.

Ectopic pregnancy; Scar; Color doppler ultrasound

R714.22

B

1671-8194（2014）13-0056-02