营养干预联合多种益生菌在预防肝性脑病复发中的作用

孙健　孟勇　杜钟祥　姚萍　蒋允丽

【摘要】 目的 观察营养干预和口服多种益生菌预防肝性脑病（HE）复发的效果。方法 选择近一年内第二次发作的HE患者（C型）， 在其临床治愈后予以营养干预及口服多种益生菌制剂：双歧杆菌、枯草杆菌、嗜酸乳杆菌。治疗随访一年， 观察其HE发作和肝功能及血氨的变化情况。结果 治疗后患者HE发作减少， 血氨水平显著下降， 血白蛋白和前白蛋白水平提高（P<0.05）。结论 营养干预和联合应用多种益生菌有利于预防复发性肝性脑病的发作。

【关键词】 肝性脑病；营养；益生菌

肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是临床上常见的一种以代谢紊乱为基础的神经精神异常综合征， 是严重肝病常见的并发症及死亡原因之一， 反复发作的HE患者风险大增， 常预后不佳。该病发病机制复杂， 肠源性氨吸收中毒是重要原因之一[1]。据此本研究通过干预蛋白质摄入和长期补充多种肠道益生菌的方法， 探讨预防复发性HE发作的方法。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2010年5月～2012年10月于本院就诊的肝硬化患者， 入组条件：近一年内第二次发作有临床症状的肝性脑病（SHE）患者， 根据《肝性脑病诊断治疗专家共识》（2009）的标准[2]， 诊断为肝性脑病C型、复发性， 并排除低血糖、镇静剂过量、脑中风等情况。患者入院后经常规综合治疗肝性脑病临床治愈并可以出院观察， 患者及其家属同意进行相关智力测验并配合随访， 入组患者12例， 其中肝性脑病I期3例， II期7例， III期2例。年龄52～76岁， 男性9例， 女性3例。

1. 2 方法

1. 2. 1 检测方法 入组患者出院时开始进入试验治疗， 对患者资料进行分析， 在治疗开始和结束时分别检测肝功能：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TB）、白蛋白（Alb）、前白蛋白（preA）、血氨和数字连接试验A（number conection test A， NCT A）。

1. 2. 2 治疗方法 ①蛋白质摄入干预：对患者及其家属进行相关健康教育， 从植物蛋白开始， 每3天增加10 g蛋白， 逐渐增加至每日1.0 g/kg时不再加量， 但增加奶类蛋白及动物蛋白比例， 动物蛋白占总蛋白比例不超过30%。②口服多种益生菌：双歧三联活菌胶囊、枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊、复方嗜酸乳杆菌片， 试验第一天即开始同时服用三种益生菌制剂， 开始按说明书最大用量， 一月后减半量， 长期服用， 若患者服药依从性差可将部分益生菌制剂（如双歧三联活菌）加入患者饮食中。③随访：每2～4周门诊或电话随访一次， 若情况许可计划治疗随访一年。

1. 3 统计学方法 治疗前后的计量资料用t检验方法统计分析（简明统计分析软件）。

2 结果

2. 1 本组肝性脑病C型、复发性患者特点：①发病大多有诱因， 本组患者2例为无诱因发作， 其余10例发作诱因集中在高蛋白饮食、呼吸道感染、便秘和消化道出血中的一种或多种。②肝功能以合成功能障碍为主（可见表1）， 白蛋白尤其前白蛋白水平较低， ALT基本正常或轻微异常；③此类患者年龄偏大， 12例中9例患者为大于60岁的老年人， 占75%。

2. 2 随访结果 本组12例患者中1例于四个月后死于上消化道大出血， 1例失随访。其余10例患者随访至12个月试验结束无肝性脑病复发。

2. 3 治疗前后计量资料对比见表1。

结果显示治疗前后ALT、AST、TBIL差异无统计学意义；ALB、preA治疗后得到提高， 血氨、NCT-A治疗后下降， 差异均有统计学意义。

3 讨论

肝性脑病临床并非少见， 且长期生存率较低[3]， 根据不同病因《肝性脑病诊断治疗专家共识》将HE分为三型：A型（急性肝功能衰竭相关HE）、B型（门-体旁路性HE）、C型（慢性肝病、肝硬化基础上的HE）。根据临床症状轻重再将C型分为轻微HE（MHE）和有临床症状的HE（SHE）， 前者需用神经心理学或神经生理学检测方法检测到智力、神经、精神等方面的轻微异常；后者又有发作性HE及持续性HE两个亚型。在发作性HE中又可细分出有诱因的、自发性的和复发性的。本文病例为复发性SHE， 当然在SHE诊断之前或治愈之后， 患者是否仍处在MHE状态需要进一步研究。肝硬化患者常伴有营养不良， 限制蛋白饮食虽能减少肠道产氨防止血氨升高， 但可使患者营养状况进一步恶化， 增加死亡风险， 而正氮平衡有利于肝细胞再生及肌肉组织对氨的脱毒能力[2，4]， 所以HE患者的蛋白摄入成为一个矛盾。本研究从植物蛋白开始， 逐渐增加蛋白摄入， 并限制动物蛋白比例， 因为动物蛋白致脑病作用最强， 植物蛋白含甲硫氨酸和芳香族氨基酸较少， 而支链氨基酸较多， 且能增加粪氮排出[2，4]。本研究结果显示蛋白摄入干预后HE发作减少， 患者前白蛋白和白蛋白水平得到显著提高。研究表明[5]肝硬化患者肠道双歧杆菌及类杆菌专性厌氧菌的数量减少，大肠杆菌、直肠真杆菌-球形梭菌、肠球菌和芽胞杆菌的数量增多。且细菌数量及比例之间的这种改变与肝硬化病因及肝功能分级无明显相关性。含双歧杆菌、乳酸杆菌的微生态制剂可通过调节肠道菌群结构， 抑制产氨、产尿素酶细菌的生长， 以减少肠道氨及其他毒性物质的产生及吸收[2，6]。本研究结果显示治疗后患者血氨水平显著下降， 且本研究经验表明多种益生菌联合应用可发挥其协同作用， 如枯草杆菌耗氧后更有利于厌氧的双歧杆菌在肠道定值， 复方噬酸乳杆菌可降低肠道pH值， 减少游离氨产生。因此多种益生菌联合应用， 尤其对于老年患者的治疗更为适合。该方法安全、依从性好， 值得临床进一步研究推广。

参考文献

[1] Riordan SM， Williams R. Treatment of hepatic encephalopathy. New England Journal of Medicine， 1997， 337（7）： 473-479.

[2] 肝性脑病诊断治疗专家委员会.肝性脑病诊断治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志（电子版）， 2009，1（3）：449-473.

[3] Moriwaki H，Shiraki M，Iwasa J，et al.Hepatic encephalopathy as a complication of liver cirrhosis：an Asian perspective. J Gastroenterol， 2010， 25（5）：858-863.

[4] 刘莉，穆敬平，陈悦，等.肝硬化患者蛋白质-能量营养不良（PEM）的营养支持治疗.胃肠病学和肝病学杂志， 2009， 18（10）： 955-957.

[5] 吴旭，吴云峰，毛朝亮，等.肝硬化患者肠道微生态的变化.世界华人消化杂志， 2012，20（26）：2491-2495.

[6] 陈渝萍，钟转华，梁月环，等.微生态制剂对肝硬化患者肠屏障功能影响及疗效观察.临床消化病杂志， 2010，22（4）：204-207.endprint

【摘要】 目的 观察营养干预和口服多种益生菌预防肝性脑病（HE）复发的效果。方法 选择近一年内第二次发作的HE患者（C型）， 在其临床治愈后予以营养干预及口服多种益生菌制剂：双歧杆菌、枯草杆菌、嗜酸乳杆菌。治疗随访一年， 观察其HE发作和肝功能及血氨的变化情况。结果 治疗后患者HE发作减少， 血氨水平显著下降， 血白蛋白和前白蛋白水平提高（P<0.05）。结论 营养干预和联合应用多种益生菌有利于预防复发性肝性脑病的发作。

【关键词】 肝性脑病；营养；益生菌

肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是临床上常见的一种以代谢紊乱为基础的神经精神异常综合征， 是严重肝病常见的并发症及死亡原因之一， 反复发作的HE患者风险大增， 常预后不佳。该病发病机制复杂， 肠源性氨吸收中毒是重要原因之一[1]。据此本研究通过干预蛋白质摄入和长期补充多种肠道益生菌的方法， 探讨预防复发性HE发作的方法。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2010年5月～2012年10月于本院就诊的肝硬化患者， 入组条件：近一年内第二次发作有临床症状的肝性脑病（SHE）患者， 根据《肝性脑病诊断治疗专家共识》（2009）的标准[2]， 诊断为肝性脑病C型、复发性， 并排除低血糖、镇静剂过量、脑中风等情况。患者入院后经常规综合治疗肝性脑病临床治愈并可以出院观察， 患者及其家属同意进行相关智力测验并配合随访， 入组患者12例， 其中肝性脑病I期3例， II期7例， III期2例。年龄52～76岁， 男性9例， 女性3例。

1. 2 方法

1. 2. 1 检测方法 入组患者出院时开始进入试验治疗， 对患者资料进行分析， 在治疗开始和结束时分别检测肝功能：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TB）、白蛋白（Alb）、前白蛋白（preA）、血氨和数字连接试验A（number conection test A， NCT A）。

1. 2. 2 治疗方法 ①蛋白质摄入干预：对患者及其家属进行相关健康教育， 从植物蛋白开始， 每3天增加10 g蛋白， 逐渐增加至每日1.0 g/kg时不再加量， 但增加奶类蛋白及动物蛋白比例， 动物蛋白占总蛋白比例不超过30%。②口服多种益生菌：双歧三联活菌胶囊、枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊、复方嗜酸乳杆菌片， 试验第一天即开始同时服用三种益生菌制剂， 开始按说明书最大用量， 一月后减半量， 长期服用， 若患者服药依从性差可将部分益生菌制剂（如双歧三联活菌）加入患者饮食中。③随访：每2～4周门诊或电话随访一次， 若情况许可计划治疗随访一年。

1. 3 统计学方法 治疗前后的计量资料用t检验方法统计分析（简明统计分析软件）。

2 结果

2. 1 本组肝性脑病C型、复发性患者特点：①发病大多有诱因， 本组患者2例为无诱因发作， 其余10例发作诱因集中在高蛋白饮食、呼吸道感染、便秘和消化道出血中的一种或多种。②肝功能以合成功能障碍为主（可见表1）， 白蛋白尤其前白蛋白水平较低， ALT基本正常或轻微异常；③此类患者年龄偏大， 12例中9例患者为大于60岁的老年人， 占75%。

2. 2 随访结果 本组12例患者中1例于四个月后死于上消化道大出血， 1例失随访。其余10例患者随访至12个月试验结束无肝性脑病复发。

2. 3 治疗前后计量资料对比见表1。

结果显示治疗前后ALT、AST、TBIL差异无统计学意义；ALB、preA治疗后得到提高， 血氨、NCT-A治疗后下降， 差异均有统计学意义。

3 讨论

肝性脑病临床并非少见， 且长期生存率较低[3]， 根据不同病因《肝性脑病诊断治疗专家共识》将HE分为三型：A型（急性肝功能衰竭相关HE）、B型（门-体旁路性HE）、C型（慢性肝病、肝硬化基础上的HE）。根据临床症状轻重再将C型分为轻微HE（MHE）和有临床症状的HE（SHE）， 前者需用神经心理学或神经生理学检测方法检测到智力、神经、精神等方面的轻微异常；后者又有发作性HE及持续性HE两个亚型。在发作性HE中又可细分出有诱因的、自发性的和复发性的。本文病例为复发性SHE， 当然在SHE诊断之前或治愈之后， 患者是否仍处在MHE状态需要进一步研究。肝硬化患者常伴有营养不良， 限制蛋白饮食虽能减少肠道产氨防止血氨升高， 但可使患者营养状况进一步恶化， 增加死亡风险， 而正氮平衡有利于肝细胞再生及肌肉组织对氨的脱毒能力[2，4]， 所以HE患者的蛋白摄入成为一个矛盾。本研究从植物蛋白开始， 逐渐增加蛋白摄入， 并限制动物蛋白比例， 因为动物蛋白致脑病作用最强， 植物蛋白含甲硫氨酸和芳香族氨基酸较少， 而支链氨基酸较多， 且能增加粪氮排出[2，4]。本研究结果显示蛋白摄入干预后HE发作减少， 患者前白蛋白和白蛋白水平得到显著提高。研究表明[5]肝硬化患者肠道双歧杆菌及类杆菌专性厌氧菌的数量减少，大肠杆菌、直肠真杆菌-球形梭菌、肠球菌和芽胞杆菌的数量增多。且细菌数量及比例之间的这种改变与肝硬化病因及肝功能分级无明显相关性。含双歧杆菌、乳酸杆菌的微生态制剂可通过调节肠道菌群结构， 抑制产氨、产尿素酶细菌的生长， 以减少肠道氨及其他毒性物质的产生及吸收[2，6]。本研究结果显示治疗后患者血氨水平显著下降， 且本研究经验表明多种益生菌联合应用可发挥其协同作用， 如枯草杆菌耗氧后更有利于厌氧的双歧杆菌在肠道定值， 复方噬酸乳杆菌可降低肠道pH值， 减少游离氨产生。因此多种益生菌联合应用， 尤其对于老年患者的治疗更为适合。该方法安全、依从性好， 值得临床进一步研究推广。

参考文献

[1] Riordan SM， Williams R. Treatment of hepatic encephalopathy. New England Journal of Medicine， 1997， 337（7）： 473-479.

[2] 肝性脑病诊断治疗专家委员会.肝性脑病诊断治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志（电子版）， 2009，1（3）：449-473.

[3] Moriwaki H，Shiraki M，Iwasa J，et al.Hepatic encephalopathy as a complication of liver cirrhosis：an Asian perspective. J Gastroenterol， 2010， 25（5）：858-863.

[4] 刘莉，穆敬平，陈悦，等.肝硬化患者蛋白质-能量营养不良（PEM）的营养支持治疗.胃肠病学和肝病学杂志， 2009， 18（10）： 955-957.

[5] 吴旭，吴云峰，毛朝亮，等.肝硬化患者肠道微生态的变化.世界华人消化杂志， 2012，20（26）：2491-2495.

[6] 陈渝萍，钟转华，梁月环，等.微生态制剂对肝硬化患者肠屏障功能影响及疗效观察.临床消化病杂志， 2010，22（4）：204-207.endprint

【摘要】 目的 观察营养干预和口服多种益生菌预防肝性脑病（HE）复发的效果。方法 选择近一年内第二次发作的HE患者（C型）， 在其临床治愈后予以营养干预及口服多种益生菌制剂：双歧杆菌、枯草杆菌、嗜酸乳杆菌。治疗随访一年， 观察其HE发作和肝功能及血氨的变化情况。结果 治疗后患者HE发作减少， 血氨水平显著下降， 血白蛋白和前白蛋白水平提高（P<0.05）。结论 营养干预和联合应用多种益生菌有利于预防复发性肝性脑病的发作。

【关键词】 肝性脑病；营养；益生菌

肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是临床上常见的一种以代谢紊乱为基础的神经精神异常综合征， 是严重肝病常见的并发症及死亡原因之一， 反复发作的HE患者风险大增， 常预后不佳。该病发病机制复杂， 肠源性氨吸收中毒是重要原因之一[1]。据此本研究通过干预蛋白质摄入和长期补充多种肠道益生菌的方法， 探讨预防复发性HE发作的方法。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2010年5月～2012年10月于本院就诊的肝硬化患者， 入组条件：近一年内第二次发作有临床症状的肝性脑病（SHE）患者， 根据《肝性脑病诊断治疗专家共识》（2009）的标准[2]， 诊断为肝性脑病C型、复发性， 并排除低血糖、镇静剂过量、脑中风等情况。患者入院后经常规综合治疗肝性脑病临床治愈并可以出院观察， 患者及其家属同意进行相关智力测验并配合随访， 入组患者12例， 其中肝性脑病I期3例， II期7例， III期2例。年龄52～76岁， 男性9例， 女性3例。

1. 2 方法

1. 2. 1 检测方法 入组患者出院时开始进入试验治疗， 对患者资料进行分析， 在治疗开始和结束时分别检测肝功能：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TB）、白蛋白（Alb）、前白蛋白（preA）、血氨和数字连接试验A（number conection test A， NCT A）。

1. 2. 2 治疗方法 ①蛋白质摄入干预：对患者及其家属进行相关健康教育， 从植物蛋白开始， 每3天增加10 g蛋白， 逐渐增加至每日1.0 g/kg时不再加量， 但增加奶类蛋白及动物蛋白比例， 动物蛋白占总蛋白比例不超过30%。②口服多种益生菌：双歧三联活菌胶囊、枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊、复方嗜酸乳杆菌片， 试验第一天即开始同时服用三种益生菌制剂， 开始按说明书最大用量， 一月后减半量， 长期服用， 若患者服药依从性差可将部分益生菌制剂（如双歧三联活菌）加入患者饮食中。③随访：每2～4周门诊或电话随访一次， 若情况许可计划治疗随访一年。

1. 3 统计学方法 治疗前后的计量资料用t检验方法统计分析（简明统计分析软件）。

2 结果

2. 1 本组肝性脑病C型、复发性患者特点：①发病大多有诱因， 本组患者2例为无诱因发作， 其余10例发作诱因集中在高蛋白饮食、呼吸道感染、便秘和消化道出血中的一种或多种。②肝功能以合成功能障碍为主（可见表1）， 白蛋白尤其前白蛋白水平较低， ALT基本正常或轻微异常；③此类患者年龄偏大， 12例中9例患者为大于60岁的老年人， 占75%。

2. 2 随访结果 本组12例患者中1例于四个月后死于上消化道大出血， 1例失随访。其余10例患者随访至12个月试验结束无肝性脑病复发。

2. 3 治疗前后计量资料对比见表1。

结果显示治疗前后ALT、AST、TBIL差异无统计学意义；ALB、preA治疗后得到提高， 血氨、NCT-A治疗后下降， 差异均有统计学意义。

3 讨论

肝性脑病临床并非少见， 且长期生存率较低[3]， 根据不同病因《肝性脑病诊断治疗专家共识》将HE分为三型：A型（急性肝功能衰竭相关HE）、B型（门-体旁路性HE）、C型（慢性肝病、肝硬化基础上的HE）。根据临床症状轻重再将C型分为轻微HE（MHE）和有临床症状的HE（SHE）， 前者需用神经心理学或神经生理学检测方法检测到智力、神经、精神等方面的轻微异常；后者又有发作性HE及持续性HE两个亚型。在发作性HE中又可细分出有诱因的、自发性的和复发性的。本文病例为复发性SHE， 当然在SHE诊断之前或治愈之后， 患者是否仍处在MHE状态需要进一步研究。肝硬化患者常伴有营养不良， 限制蛋白饮食虽能减少肠道产氨防止血氨升高， 但可使患者营养状况进一步恶化， 增加死亡风险， 而正氮平衡有利于肝细胞再生及肌肉组织对氨的脱毒能力[2，4]， 所以HE患者的蛋白摄入成为一个矛盾。本研究从植物蛋白开始， 逐渐增加蛋白摄入， 并限制动物蛋白比例， 因为动物蛋白致脑病作用最强， 植物蛋白含甲硫氨酸和芳香族氨基酸较少， 而支链氨基酸较多， 且能增加粪氮排出[2，4]。本研究结果显示蛋白摄入干预后HE发作减少， 患者前白蛋白和白蛋白水平得到显著提高。研究表明[5]肝硬化患者肠道双歧杆菌及类杆菌专性厌氧菌的数量减少，大肠杆菌、直肠真杆菌-球形梭菌、肠球菌和芽胞杆菌的数量增多。且细菌数量及比例之间的这种改变与肝硬化病因及肝功能分级无明显相关性。含双歧杆菌、乳酸杆菌的微生态制剂可通过调节肠道菌群结构， 抑制产氨、产尿素酶细菌的生长， 以减少肠道氨及其他毒性物质的产生及吸收[2，6]。本研究结果显示治疗后患者血氨水平显著下降， 且本研究经验表明多种益生菌联合应用可发挥其协同作用， 如枯草杆菌耗氧后更有利于厌氧的双歧杆菌在肠道定值， 复方噬酸乳杆菌可降低肠道pH值， 减少游离氨产生。因此多种益生菌联合应用， 尤其对于老年患者的治疗更为适合。该方法安全、依从性好， 值得临床进一步研究推广。

参考文献

[1] Riordan SM， Williams R. Treatment of hepatic encephalopathy. New England Journal of Medicine， 1997， 337（7）： 473-479.

[2] 肝性脑病诊断治疗专家委员会.肝性脑病诊断治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志（电子版）， 2009，1（3）：449-473.

[3] Moriwaki H，Shiraki M，Iwasa J，et al.Hepatic encephalopathy as a complication of liver cirrhosis：an Asian perspective. J Gastroenterol， 2010， 25（5）：858-863.

[4] 刘莉，穆敬平，陈悦，等.肝硬化患者蛋白质-能量营养不良（PEM）的营养支持治疗.胃肠病学和肝病学杂志， 2009， 18（10）： 955-957.

[5] 吴旭，吴云峰，毛朝亮，等.肝硬化患者肠道微生态的变化.世界华人消化杂志， 2012，20（26）：2491-2495.

[6] 陈渝萍，钟转华，梁月环，等.微生态制剂对肝硬化患者肠屏障功能影响及疗效观察.临床消化病杂志， 2010，22（4）：204-207.endprint