胆固醇水平对慢性心力衰竭患者预后独立预测的价值

程红颖 张瑞凤

(天津市武清区人民医院重症医学科 天津武清 301700;①河北联合大学附属医院感染性疾病科)

影响慢性心力衰竭(CHF)患者预后的因素众多，大量研究早已证实，循环中总胆固醇(TC)和脂蛋白水平与心力衰竭患者的生存率存在一定的相关关系，即TC较高时生存率改善，所谓的“反流行病学现象”[1]。本研究试评估TC水平对CHF患者远期预后的影响，进一步探讨强化调脂治疗慢性心力衰竭患者的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究1999～2012年在心内科住院及门诊就诊的795例患者，均符合《2005年ACC/AHA美国成人CHF诊断和治疗指南》的诊断标准。795例患者中，男584例，女211例，年龄18～93岁，平均(63.02±15.71)岁。各组间性别组成无明显差异(P=0.084)。各组间收缩压、体重指数、心率、高血压和糖尿病发生率、吸烟史、心衰病因和入院次数均无统计学差异，治疗也相似。各组间TC和TG水平有统计学差异，但HDL水平无差异;血糖、肾功能和超声心动图各项指标差异无统计学意义。有心力衰竭症状和体征，且超声心动图左室射血分数(LVEF)≤45%。

1.2 方法

1.2.1 分组 根据《2007年中国血脂异常防治指南建议》，按TC水平将所有患者分成4组:TC≤160mg/dL、161～200mg/dL、201～239mg/dL、≥240mg/dL组。

1.2.2 实验室检查 记录住院期时TC、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白(HbA1C)、血清肌仟(sCr)、尿素氮(BUN)、N末端 B型利钠肽原(NT－proBNP)、血钾及血钠浓度、血沉(ESR)值。

1.2.3 超声心动图 采用M型超声标准方法测量左房内径(LA)、左室舒张末期内径(LVEDD)、收缩末期内径(LVESD)、舒张末期室内间隔厚度(IVSD)、舒张末期左室后壁厚度(LVPWD)、LVEF。对房颤患者各项指标均取连续3个心动周期的平均值。

1.2.4 随访 收集住院病史，并行普通门诊、专家门诊及心衰专病门诊随访，电话联系患者本人或其家属。终点事件为全因死亡、心源性死亡。随访时间为随访开始至终点事件发生。

1.3 统计学分析 实验数据采用SPSS13.0软件包进行分析。计量资料组间比较采用One－way ANOVA法。进行单因素与多因素回归分析。以Kaplan－Meier曲线计算生存率。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随访时间平均(3.12±3.31)年，197例发生终点事件，其中全因死亡占78.3%，心源性死亡占16.1%。各组间生存率差异有统计学意义(P=0.036)。多因素回归分析显示，TC水平是CHF患者终点事件的危险因素(OR=0.75，95%CI:0.62～0.89，P=0.002)，且独立于年龄、LVEF 以及心功能，见表1。

表1 所有患者预后相关因素的多因素回归分析

3 讨论

心力衰竭状态下的心肌损伤、心室重构使中心静脉压升高、胃肠道淤血，从而使脂质摄入和吸收减少，肝淤血影响脂质转运及合成，引起血脂代谢紊乱，可能导致TG、TC、(HDL－C水平降低。有学者研究心衰患(EF＜0.4)者血脂水平与预后的关系，提出较高水平TC(4.35～5.18)mmol/L)对预后有利，TC低水平患者营养状态差，易导致心衰恶液质，可能增加心衰患者死亡率。

本研究结果表明，血清TC水平降低是CHF患者发生终点事件的危险因素。美国心脏病协会的治疗指南指出，当CHF患者TC＜200mmol/L时，1年无心血管事件发生率减低。Rauchhaus等[2]发现，TC＜200mg/dL预示临床预后不良且独立于其他危险因素。Richartz等[3]研究也显示，低TC水平与病死率增高相关。Horwich等[4]观察1134例具有心脏移植指征、NYHA心功能分级III或IV级的CHF患者，发现TC水平降低是病死率增高的强独立预测因素。同时，TC水平降低与某些心力衰竭预后不良的特征性表现相关，包括肺毛细血管楔压增高、BUN和Cr升高、血清钠和总蛋白降低、LVEF下降。TC＜129mg/dL的患者5年存活率＜25%，TC≥190mg/dL的患者5年存活率＞50%。由此可见，对终末期心力衰竭患者，低TC水平与病死率增高有关。

CHF是一种代谢需求增加的状态，静息时能量消耗增加，患者机体从合成代谢状态转变成分解代谢状态。对CHF患者而言，TC水平增高意味着更强大的代谢储备。心源性恶液质是CHF终末期表现，也是这些患者预后不佳的独立危险因素。其机制可能与促炎性细胞因子、合成代谢与分解代谢激素的失调，调节能量代谢的激素环境的改变等相关。另外，与患者摄入食物减少及肠道水肿引起吸收不良有关。TC水平明显降低是恶液质的标志之一，与预后不良独立相关[5]。本研究关于TC水平与CHF预后之间存在的相关关系的发现，不同于以往对冠心病患者血清TC水平的普遍观点。但是，对不同病因CHF患者的最佳TC水平尚不清楚，尚有待进一步研究。

[1]Laufs，，U，Custodis F，Bohm M，HMG－CoA reductase inhibitors in chronic heart failure:potential mechanisms of benefit and risk[J].Drugs，2006，66(2):145

[2]Rauchhaus M，Kolozek V，Hans－ Dieter V，et al.Inflammatory cy kines and the possible immunological role for lipoproteins in chronic heart failure[J].Int J Cardio，2000，76(2 －3):125

[3]Richartz BM，Radovancevic B，Frazier OH，et al.Lowserum cholesterol leves predict high perioperative mortality in patients supported by a left－ ventricular assist system[J].Cardiology，1998，89(3):184

[4]Horwich TB，Hamilton MA，Maclellan WR，et al.Lowserum total cholesterol is associated with marked with marked increase in mortality in advanced heart failure[J].J Card Fail，2002，8(4):216

[5]Araújo JP，Lourenco P，Rocha－Goncalves F，et al.Nutritional markers and prognosis in cardiac cachexia[J].Int J Cardiol，2011，146(3):359