延髓梗死并发Ondine’s curse综合征患者的护理安全管理

张 宏 王 琳 王建华

(河北省唐山工人医院 河北唐山 063000)

延髓梗死并发Ondine’s curse综合征是一种延髓梗死并发中枢性睡眠呼吸暂停综合征，是呼吸中枢感受器对二氧化碳敏感性降低，使肺泡气体交换障碍，引起睡眠间高碳酸血症及低氧血症，出现呼吸运动减弱至暂时停止，为极特殊的呼吸中枢障碍[1，2]。此病的临床特点是患者多意识清楚，在安静睡眠中逐渐出现呼吸减弱或暂停，继而出现紫绀、血氧饱和度下降、昏迷甚至心脏骤停。此病患者存在较多不安全因素，增加了临床护理工作的难度。我科2010年5月～2012年10月收治该病患者9例，护理体会报告如下。

1 临床资料

9例患者中男7例，女3例，年龄44～85岁，均急性发病。既往有高血压病病史者6例，糖尿病病史者5例，脑梗死并椎动脉支架置入术后患者1例，冠心病并支架置入术后患者1例。9例患者均有突发头晕、恶心、呕吐，其中存在饮水呛咳、吞咽困难者6例，走路不稳者3例，构音障碍者3例，声音嘶哑者3例，霍纳综合征者2例，球麻痹者5例，呃逆者5例。1例患者因后循环TIA发作行基底动脉支架置入术，术后呼吸停止。9例患者均经头颅MRI序列扫描或脑干CT簿扫证实延髓梗死或合并椎基底动脉供血区其他部位梗死。其中延髓左背外侧梗死者5例，合并小脑、桥脑等其他部位的梗死者3例。

表1 9例延髓梗死并发Ondine’s curse综合征患者的不良事件

9例患者均出现呼吸停止，初期行气管插管，3～10天后病情未能好转行气管切开，呼吸机辅助呼吸，呼吸机使用时间为20～60天。9例患者均留置胃管、尿管并行锁骨下静脉穿刺术;在急性期均存在不同程度的肢体肌力下降。9例患者出现和潜在出现的不良事件见表1。

2 护理

2.1 留置胃管的管理 护理安全是指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡[1]。护理安全管理是护理质量的第一生命和核心目标，直接影响患者疾病的痊愈和好转。延髓梗死并发Ondine’s curse综合征患者由于发病初期意识清楚，肢体活动自如，但存在球麻痹，吞咽困难，患者或家属拒绝接受留置胃管，存在护理安全隐患。1例患者由于家属拒绝留置胃管，并不遵医嘱自行给予患者进食包子，造成窒息，后抢救成功。2例患者因留置胃管后鼻饲返流造成窒息，经及时吸痰、建立人工气道、呼吸机辅助呼吸，转危为安。为此，我科制定了《预防窒息指导知情同意书》，对此类患者及家属给予指导，告知注意事项并请其签字，提高患者及家属对治疗的依从性。对留置胃管患者严格控制单次鼻饲剂量，少量多餐，在鼻饲前检查胃管位置(将胃管插入深度调至60～65cm，听诊胃管前端在脐上2～3 cm);人工气道患者鼻饲前检查气囊压力为20～25mmH2O，以预防反流造成的窒息。

2.2 检查过程中的管理 1例患者因意识障碍加重、肢体肌力下降，行急诊头CT检查，途中突发呼吸停止。继而心跳停止，经积极抢救，心肺复苏有效，约4小时后意识恢复，2天后呼吸恢复，撤离呼吸机，2周后肢体肌力逐渐恢复。因此此类患者外出检查时必须要有医师和护士陪伴，做好必要的检查前宣教并签署知情同意书，在陪检过程中要备齐抢救药品，并熟练掌握心肺复苏技术，途中出现病情变化应就地就近抢救，以提高抢救成功率，挽救患者生命，减少医疗纠纷的发生。

2.3 生命体征的管理 本组中1例患者为延髓梗死恢复期已转出监护室治疗，在睡眠中出现呼吸浅慢、紫绀、昏迷，经心肺复苏后患者意识未能完全恢复，经2个月治疗并发多脏器功能衰竭死亡。家属以存在观察不到位，抢救不及时为由拒付医药费产生医疗纠纷。出现潜在纠纷的2例患者为入院后睡眠中出现呼吸浅弱、紫绀，继而呼之不应、昏迷，呼吸心跳停止。立即给予心肺复苏、建立人工气道、呼吸机辅助呼吸，后患者意识转清。但家属最初不能理解病情变化，考虑存在误诊或错用药物，与医护人员产生争执，后经影像证实为延髓梗死，并在后来的治疗过程中反复出现此类情况，最终家属表示理解。1例患者在治疗1年5个月后再次于睡眠中呼吸停止，家属拒绝抢救临床死亡。1例因后循环TIA发作，行基底动脉支架置入术后呼吸停止，经抢救患者呼吸、意识恢复，但遗留肢体活动功能障碍，家属认为存在手术意外，产生医疗纠纷。因此护理人员对此类患者应特别注意观察呼吸情况，包括呼吸形态、动度、节律、频率等，特别是患者睡眠时，更应加强巡视，不要因起始入院时病情较轻或认为急性期已过、病情趋于平稳而麻痹大意。一旦出现呼吸停止应立即行心肺复苏，建立人工气道，予以呼吸机辅助呼吸，要分秒必争，减少缺氧对脑组织的不可逆性损害。积极配合医生采集动脉血气分析标本(在患者睡眠呼吸浅慢时或睡眠初醒后立即抽取血标本)，监测二氧化碳分压，以明确诊断及指导治疗。

2.4 呼吸道的管理 非计划性拔管是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管[3]。此病患者入院时意识清楚、四肢活动自如，当突然出现呼吸停止，特别是在睡眠中出现呼吸障碍继而出现循环及意识障碍，经建立人工气道，呼吸机辅助呼吸后患者意识转清，肢体活动逐渐恢复。患者对突然建立的各种管道缺乏足够的心理准备，对管道带来的不适不能耐受，且多是突然转入监护室，没有亲人陪伴，患者出现烦躁、恐惧。1例计划外拔除气管插管者为急诊科医生，因不能耐受气管插管在未经同意情况下自行拔除，在午睡时再次出现呼吸停止行二次插管。因此，护理人员应加强对此类患者的心理护理，讲解疾病知识，取得患者及家属的理解与配合。由于应用镇静剂会加重呼吸睡眠暂停[2]，对此类患者慎用，因此护理人员更应加强巡视，必要时采取保护性约束，防止意外拔管发生。

本病由于病程较长，反复出现病情波动，患者对治疗缺乏信心，自主活动减少;患者多留置胃管，鼻饲流食。因此应多与患者沟通，鼓励主动运动。运用成功治愈病例，鼓励患者树立战胜疾病的信心。应加强营养，少量多餐，进食高蛋白、高热量、高维生素食物，必要时给予膳素饮食，预防褥疮发生。

[1]史自强，马永祥，胡浩波，等.医院管理学[M].上海:远东出版社，1995.238 －245

[2]王力群，宋 田，张玉梅，等.单侧延髓梗死伴发Ondine’s curse综合征1 例[J].中国卒中杂志，2010，05(10):841

[3]Epstein S K，Nevins M L，Chung J.Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation[J].Am J Respir Crit Care Med，2000，161(6):1912