《中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》对社区慢性心力衰竭患者治疗的影响

李建华++王志华++黄佐

摘 要 目的：比较2008年和2011年上海市闸北区临汾社区卫生服务中心慢性心力衰竭（CHF）患者病因和治疗情况的变化。方法：采用回顾性分析方法，调查2008年出院的CHF患者106例和2011 年出院的CHF患者99例。结果：CHF的病因均以缺血性心脏病为主，2011年根据指南要求进行规范治疗的比例较2008年提高。结论：根据心力衰竭指南进行治疗取得很大进步，但仍有明显的差距。

关键词 慢性心力衰竭 流行病学 调查 药物疗法

中图分类号：R541.6 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）06-0033-03

随着上海市居民期望寿命的提高，心脑血管疾病成为城市人口死亡的主要原因。近年来，越来越多的心血管疾病患者在避免心肌梗死等急性期死亡的同时，逐渐进展为充血性心力衰竭（congestive heart failure， CHF）。2007年中华医学会心血管病学分会发布了新的《中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》简称指南，为临床CHF的规范诊疗提供了依据[1]。为了解社区卫生服务中心指南的落实情况，2013年我们在闸北区临汾社区卫生服务中心对出院CHF患者的病因及药物治疗情况进行调查，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用回顾性病史分析方法，对比分析闸北区临汾社区卫生服务中心2008年1月至12月出院及2011年1月至7月出院的CHF患者。纳入对象必须同时具备下列3项：①2008年1月1日至12月31日及2011年1月1日至7月31日出院的CHF患者；②慢性CHF分级采用美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级标准，为Ⅱ级及以上；③至少具有1项或以上心血管异常的客观指标，包括病因学、心脏形态学及心脏功能性指标的证据。

1.2 评价标准

参考2007年中华医学会心血管病学分会的《指南》，评价临床应该应用和实际应用的药物治疗情况，以及出院后带药继续使用情况，对不同年份《指南》的落实情况进行比较。应用药物类别：利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂。

2 结果

2.1 2008年CHF治疗情况

2008年符合条件的患者共106例，其中男47例（44.3%），女59例（55.7%）；年龄（78.2±12.3）岁。病因构成：冠心病91例（85.9%）、高血压心脏病12例（11.3%）、肺原性心脏病3例（2.8%）。心功能分级均为（NYHA）Ⅲ级及以上。

住院后药物应用情况：利尿剂52例（49.1%），ACEI20例（18.9%），ARB 24例（22.6%），β受体阻滞剂17例（16%），醛固酮拮抗剂49例（46.2%）。

住院后转归：死亡30例（28.3%），其中心脑血管病死亡15例（50%），肿瘤或感染并发呼吸衰竭死亡15例（50%）。

2.2 2011年CHF治疗情况

2011年符合条件的患者共99例，其中男48例（48.5%），女51例（51.5%），年龄（76.2±11.8）岁。病因构成：冠心病79例（79.8%），高血压心脏病18例（18.2%），肺原性心脏病、扩张型心肌病各1例（2%）。心功能分级均为（NYHA）Ⅲ级及以上。

住院后药物应用情况：利尿剂68例（68.7%）；ACEI42例（42.4%），ARB 27例（27.3%），β受体阻滞剂59例（59.6%），醛固酮拮抗剂69例（69.7%）。

住院后转归：死亡19例（19.2%），其中心脑血管病死亡15例（78.9%），肿瘤或感染并发呼吸衰竭死亡4例（21.1%，）。

3 讨论

CHF是一种复杂的临床综合征，以往认为心力衰竭只是由于某种因素造成泵功能低下的理论受到很大挑战，现在认为心力衰竭的主要原因为心室结构改变，心室重塑是心力衰竭的基本特征，也是心力衰竭发病的重要决定因素。由此，慢性心力衰竭的治疗已从短期的药物治疗转变为长期的修复性治疗，目的就在于改变衰竭心脏的生物学性质[2-4]。

上海市1980、1990、2000年心力衰竭住院患者的流行病学及治疗状况调查显示，在上海的二、三级医院的CHF出院患者，平均年龄为（64.0±16.0）岁[5]；而在闸北区临汾社区卫生服务中心2008年的出院CHF患者的年龄为（78.2±12.3）岁，平均年龄显著较高。因此病因谱也显著不同，主要是冠心病，其次为高血压心脏病和肺心病，而无风湿性心脏病和扩张性心肌病等好发于中青年的心力衰竭病例；2011年的资料与此大致相同[5]。

近年来，中国成年人主要死因的流行病学调查显示，心脑血管疾病及恶性肿瘤占死亡的前两位，上海市的心力衰竭调查显示在上海的二、三级医院，20世纪80年代住院死亡率为13.8%，90年代为11.6%，本世纪初为6.0%，呈逐渐下降趋势。在临汾社区医院出院的CHF患者的心功能分级均为（NYHA）Ⅲ级及以上，平均年龄大于75岁。2008年出院时的病死率达28.3%，肿瘤或感染并发呼吸衰竭占一半，2011年部分患者也与此相仿，死亡原因中恶性肿瘤相关因素也占21.1%，此结果与上海市心力衰竭调查也有显著差别[5]。在临汾社区卫生服务中心住院的CHF患者具有与二、三级医院显著不同的特征：动脉硬化相关性心力衰竭多见，高龄患者多见，易合并恶性肿瘤等，恶性肿瘤及其晚期并发症是这些CHF患者的重要死亡原因，临床预后更差，需更多关注肝肾功能对治疗的影响。

近20年来的循证医学研究已经明确了β受体阻滞剂、ACEI、利尿剂、醛固酮拮抗剂在CHF治疗和预防中的地位，2007年的《指南》将各种药物的临床应用具体化，为临床诊疗CHF治疗提供了具体的指导。

该《指南》指出：所有心力衰竭患者有液体潴留或曾有液体潴留，均应使用利尿剂。强调ACEI是治疗的基石，有禁忌证或不能耐受可以应用ARB类药物，全部CHF患者必须终生应用。该《指南》也强调了β受体阻滞剂在CHF治疗中的作用。醛固酮受体拮抗剂推荐用于中重度或晚期患者（心功能分级Ⅲ～Ⅳ级）。

在本中心住院期间各种药物的使用与《指南》均有明显的差距，尤其是ACEI/ARB、β受体阻滞剂的应用率低。究其原因：①高龄患者所占比例大；②合并低血压、糖尿病、肾功能不全较多；③使用利尿剂后对药物不良反应耐受性更差；④合并症较多。上述这些均限制了ACEI和β受体阻滞剂的应用及使用剂量。同时也应看到，与2008年的资料相比较，2011年的资料显示的治疗与《指南》的差距在逐年缩小。临床治疗指南对临床实践有非常重要的指导意义，几年来通过积极学习、实践，更加规范了CHF的诊疗，但是在高龄化患者为主的社区卫生服务中心，更好的将诊疗指南与临床实践相结合，还有很长的路要走。

参考文献

[1] 中华医学会心血管病学分会， 中华心血管病杂志编辑委员会. 2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南[J]. 中华心血管病杂志， 2007， 35（12）： 1-29.

[2] American Hearl Association. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease [J]. J Am College Cardiol， 2008， 23（52）： 143-263.

[3] Cohn JN. New concepts regarding events that lead to end-stage heart disease[J]. Cardiovasc Drugs Ther，1995， 9 （Suppl 3）： 489-492.

[4] Cohn JN. Strcutural basis for heart failure-ventricular remodeling and its pharmacological inhibition[J]. Circulation， 1995， 91（10）： 2504-2507.

[5] 上海市心力衰竭调查协作组. 上海市1980、1990、2000年心力衰竭住院患者流行病学及治疗状况调查[J].中华心血管病杂志， 2002， 30（1）： 24-27.

（收稿日期：2014-01-08）