假性膜部瘤与真性膜部瘤室间隔缺损介入封堵术心律失常发生率的比较与分析

童一帆++++++颜友良++++++李顺辉++++++李秀丽++++++刘丽赟

[摘要] 目的 分析假性膜部瘤与真性膜部瘤室间隔缺损介入封堵术心律失常的发生率，并探讨其防治措施。 方法 将227例成功进行介入封堵治疗室间隔缺损患者分为假性膜部瘤组（n=160）与真性膜部瘤组（n=67），每例患者术前均经临床体检、心电图、胸部X线、超声心动图检查确诊，对其围术期持续心电监测数据进行比较与分析。 结果 真性膜部瘤组术后各种心律失常发生率较假性膜部瘤组明显增加（P<0.01），其中以传导阻滞发生尤为明显。 结论 真性膜部瘤室间隔缺损介入封堵术后心律失常发生率显著增加，与其解剖结构有关。因此，术中操作轻柔，选择合适的封堵器，术后严密观察，积极治疗，绝大多数患者均可恢复。

[关键词] 室间隔缺损；真性膜部瘤；介入封堵术；心律失常

[中图分类号] R54 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）03（b）-0044-03

先天性心脏室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）的发病率较高[1]，随着经导管室间隔缺损介入封堵术（transcatheter closure of ventricular septal defect，TCVSD）技术的不断开展和日益成熟，VSD治疗的成功率越来越高[2]。但是此种技术在手术过程中或手术后常出现心律失常的并发症，严重危害患者的生存质量。本研究回顾性分析2008年3月～2013年5月本院成功介入封堵治疗的227例VSD患者的临床资料，以探讨假性膜部瘤与真性膜部瘤TCVSD心律失常的发生率及其防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取227例成功进行介入封堵治疗的VSD患者为研究对象，所有患者均符合VSD介入治疗的适应证[3]，其中女性129例，男性98例；年龄3～20岁，平均（7.5±4.1）岁；体重15～70 kg，平均（18.2±3.5） kg。每例患者术前均经临床体检、心电图、胸部X线、超声心动图检查确诊，术前超声心动图诊断为膜周部VSD 227例，其中膜部瘤样缺损67例，非膜部瘤样缺损160例，将其分为分为假性膜部瘤组（n=160）与真性膜部瘤组（n=67）。

1.2 方法

VSD手术操作：患者在麻醉下（≤10岁或不配合的患儿选用静脉复合麻醉，>10岁者选用1%利多卡因局部麻醉）穿刺股动脉和股静脉，从股动脉逆行送入猪尾导管至左心室，造影角度选择左前斜45°，联合头位15°～20°，对VSD部位的大小、形态等均可保证视野清楚，然后建立从股静脉-下腔静脉-右心房-右心室-VSD-左心室-升主动脉-降主动脉-股动脉的输送轨道，选用上海记忆公司及深圳先健公司生产的封堵器、输送鞘，在影像学方法监测下释放封堵器。采用心脏造影观察封堵器的位置和释放后的效果，若位置和效果均良好，则释放堵闭器。术中首次静脉给予肝素100 U/kg，1 h后每小时追加25 U/kg。术中常规给予地塞米松5～10 mg静脉推注。

术后安全返回重症监护室，持续48 h监测心电、呼吸及无创血压、血氧饱和度等，术后每日口服阿司匹林3～5 mg/kg，服用6个月；地塞米松5～10 mg，1次/d静脉注入，连用3 d；静脉应用抗生素3 d。

1.3 观察指标

分别于术前、术后1～7 d作常规体表12导联心电图检查，对术中全程及术后24 h持续心电监测数据进行比较与分析。术后常规12导联心电图检查后，每天描记1次心电图，了解心律失常的类型及位置。患者分别在术后1、3、6及12个月接受随访及心电图、TTE、胸部X线检查。

1.4 统计学处理

所得数据均采用SPSS 16.0软件进行统计学处理，计数资料采取χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

227例患者中95%的患者术中发生一过性阵发性室性心动过速、室性期前收缩，一过性左束支传导阻滞5例，一过性右束支传导阻滞4例，均在停止导管操作后恢复。术后发生各种心律失常33例，其中交界区心律12例，交界区逸搏5例，不完全右束支传导阻滞6例，完全右束支传导阻滞2例，不完全左束支传导阻滞5例，完全左束支传导阻滞1例，术后3 d出现Ⅲ度房室传导阻滞1例，术后3个月随访Ⅲ度房室传导阻滞1例（表1）。

表1 两组患者术后心律失常发生情况的比较[n（%）]

发生传导阻滞者给予激素、维生素C、异丙肾上腺素等治疗后，除1例完全右束支传导阻滞未恢复，其余患者均于3～10 d内恢复正常窦性心律，术后3个月及3个月均为窦性心律。术后3个月随访发现Ⅲ度房室传导阻滞1例，复查24 h动态心电图示间断Ⅲ度房室传导阻滞，长RR间期为9.6 s，给予激素、维生素C、异丙肾上腺素及果糖等治疗1周后，复查24 h动态心电图示间断Ⅲ度房室传导阻滞，长RR间期为3.5 s，建议患儿行永久起搏器植入术，患儿家属拒绝，6个月电话随访患儿无不适。

3 讨论

膜周部VSD介入治疗已广泛开展，相关国内报道显示，国内双盘状室间隔封堵器介入治疗VSD的近期疗效已经得到证实[4-5]，但是有可能导致心律失常等，严重者可能出现传导阻滞等并发症，需要得到进一步重视和研究。

膜周部VSD后下缘即是房室束及其分支通过之处，Milo等[6]认为房室束可距缺损边缘仅2～4 mm，左、右束支甚至可以包裹在缺损边缘的残余纤维组织内，在手术封堵二尖瓣缺损的操作中，在介入封堵VSD的操作过程中要特别注意导管在寻找缺损时或导丝导管通过缺损部位时，有可能导致左右束支受到刺激而发生左右束支传导阻滞，甚至出现房室传导阻滞。发生以上情况时，应停止导管操作，待阻滞自然恢复后再次轻柔操作[6]；在封堵器释放后心脏通路容易被压迫而导致心律失常，特别是传导阻滞的发生率相对最高[7-8]。

相关研究显示，VSD治疗后出现各类型传导阻滞等的原因有：①VSD最上端与主动脉右冠状动脉瓣间隔<3 mm；②VSD直径>8 mm，封堵器直径>10 mm；③穿刺成功后动脉静脉轨道建立时间>60 min及术中pH值<7.35。严格选择手术适应证、缩短手术时间、防止酸中毒等是降低介入封堵术后心律失常发生率的有效措施[9-11]。在本研究中，绝大部分严重心律失常（传导阻滞）均发生于真性膜部瘤组中，其中术后3个月出现Ⅲ度房室传导阻滞的患儿为真性膜部瘤样缺损，应用14 mm上海记忆公司对称型VSD封堵器治疗。膜部存在VSD是膜部膨出瘤的主要特征，缺损周围组织由三尖瓣隔瓣部分腱索和膜部纤维组织组成[12-13]，希氏束及左、右束支等与室间隔膜部、瓣膜纤维环相邻，相对来说，在处理有膜部膨出瘤的膜周部VSD时比较容易接触到希氏束的穿入部分和左束支主束，因此较易发生严重心律失常。一般认为早期的传导阻滞与导管刺激、封堵器对传导束的局部压迫及周围组织水肿有关[14-15]，较晚出现或继续加重者可能是随着室间隔的运动以及封堵器弹性回缩，使传导束受到压迫或压迫进一步加重所致。出现传导阻滞者主要给予激素、大剂量维生素C及果糖等药物治疗，达到抗炎、减轻心肌水肿的目的，从而减少对传导系统的影响。

总之，膜周部VSD介入治疗近期疗效已得到肯定，但术后并发心律失常较为常见，以传导阻滞更为突出，尤其是在真性膜部瘤缺损中，可能与其特定的解剖结构有关，经积极治疗绝大多数患者均可恢复，其远期疗效及并发心律失常的情况仍需长期随访观察。

[参考文献]

[1] 代政学，关英敏，崔旭辉，等.经导管国产封堵器与外科手术治疗心室间隔缺损对比研究[J].心脏杂志，2005，17（2）：175-177.

[2] 张玉顺，李寰，代政学，等.膜周部室间隔缺损介入治疗的临床评价[J].中国循环杂志，2005，20（1）：14-16.

[3] Thanopoulos BD，Tsaousis GS，Karanasios E，et al.Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects with the Amplatzer asymmetric ventricular septal defect occluder preliminary experience in children[J].Heart，2003，89（8）：918-922.

[4] 中华儿科杂志编辑委员会，中华医学杂志英文版编辑委员会.先天性心脏病经导管介入治疗指南[J].中华儿科杂志，2004，42（3）：234-239.

[5] 张玉顺，代政学，贾国良，等.国产双盘状封堵器经导管治疗膜部室间隔缺损疗效的初步评价[J].心脏杂志，2002， 14（7）：518-520.

[6] Milo S，Ho SY，Wilkinson JL，et al.Surgical anatomy and atrioventricular conduction tissues of hearts with isolated ventricular septal defects[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1980，79（2）：244-245.

[7] 张玉顺，李寰，刘建平，等.膜周部室间隔缺损介入治疗并发症的分析[J].中华儿科杂志，2005，43（1）：35-38.

[8] 朱鲜阳，刘玉昊，候传举，等.膜周部室间隔缺损介入治疗术后早期心律失常危险因素的探讨[J].中华心血管病杂志，2007，35（7）：633-636.

[9] 孙宪军，高伟，周爱卿，等.PVSD损经导管封堵术后早期心律失常危险因素的探[J].中华儿科杂志，2005，43（10）：767-771.

[10] Masura J，Gao W，Gavora P，et al.Percutaneous closure of perimembranous ventricular septal defects with the eccentric Amplatzer device：multicenter follow-up study[J].Pediatr Cardiol，2005，26（3）：216-219.

[11] Vaslangiacomo E，Schmid ER，Schupbach RW，et al.Early postoperative arrhythmias after cardiac operation in children[J].Ann Thorac Surg，2002，74（3）：792-796.

[12] 曹克将.先天性心脏病与心律失常[J].中华心律失常学杂志，2001，5（4）：244.

[13] 金梅，韩玲，丁文虹，等.先天性心脏病与心律失常（579例病例分析）[J].心肺血管病杂志，1996，15（3）：135.

[14] Base JL，Kalra GS，Arora R，et al.Initial human experience with the Ampalzter perimembranous ventricular septal occluder device[J].Catheter Cardiovasc Interv，2003，58（2）：238-245.

[15] Holzer R，Hijazi ZM.Interventional approach to congenital heart disease[J].Curr Opin Cardiol，2004，19（2）：84-90.

（收稿日期：2014-01-22 本文编辑：林利利）

相关研究显示，VSD治疗后出现各类型传导阻滞等的原因有：①VSD最上端与主动脉右冠状动脉瓣间隔<3 mm；②VSD直径>8 mm，封堵器直径>10 mm；③穿刺成功后动脉静脉轨道建立时间>60 min及术中pH值<7.35。严格选择手术适应证、缩短手术时间、防止酸中毒等是降低介入封堵术后心律失常发生率的有效措施[9-11]。在本研究中，绝大部分严重心律失常（传导阻滞）均发生于真性膜部瘤组中，其中术后3个月出现Ⅲ度房室传导阻滞的患儿为真性膜部瘤样缺损，应用14 mm上海记忆公司对称型VSD封堵器治疗。膜部存在VSD是膜部膨出瘤的主要特征，缺损周围组织由三尖瓣隔瓣部分腱索和膜部纤维组织组成[12-13]，希氏束及左、右束支等与室间隔膜部、瓣膜纤维环相邻，相对来说，在处理有膜部膨出瘤的膜周部VSD时比较容易接触到希氏束的穿入部分和左束支主束，因此较易发生严重心律失常。一般认为早期的传导阻滞与导管刺激、封堵器对传导束的局部压迫及周围组织水肿有关[14-15]，较晚出现或继续加重者可能是随着室间隔的运动以及封堵器弹性回缩，使传导束受到压迫或压迫进一步加重所致。出现传导阻滞者主要给予激素、大剂量维生素C及果糖等药物治疗，达到抗炎、减轻心肌水肿的目的，从而减少对传导系统的影响。

总之，膜周部VSD介入治疗近期疗效已得到肯定，但术后并发心律失常较为常见，以传导阻滞更为突出，尤其是在真性膜部瘤缺损中，可能与其特定的解剖结构有关，经积极治疗绝大多数患者均可恢复，其远期疗效及并发心律失常的情况仍需长期随访观察。

[参考文献]

[1] 代政学，关英敏，崔旭辉，等.经导管国产封堵器与外科手术治疗心室间隔缺损对比研究[J].心脏杂志，2005，17（2）：175-177.

[2] 张玉顺，李寰，代政学，等.膜周部室间隔缺损介入治疗的临床评价[J].中国循环杂志，2005，20（1）：14-16.

[3] Thanopoulos BD，Tsaousis GS，Karanasios E，et al.Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects with the Amplatzer asymmetric ventricular septal defect occluder preliminary experience in children[J].Heart，2003，89（8）：918-922.

[4] 中华儿科杂志编辑委员会，中华医学杂志英文版编辑委员会.先天性心脏病经导管介入治疗指南[J].中华儿科杂志，2004，42（3）：234-239.

[5] 张玉顺，代政学，贾国良，等.国产双盘状封堵器经导管治疗膜部室间隔缺损疗效的初步评价[J].心脏杂志，2002， 14（7）：518-520.

[6] Milo S，Ho SY，Wilkinson JL，et al.Surgical anatomy and atrioventricular conduction tissues of hearts with isolated ventricular septal defects[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1980，79（2）：244-245.

[7] 张玉顺，李寰，刘建平，等.膜周部室间隔缺损介入治疗并发症的分析[J].中华儿科杂志，2005，43（1）：35-38.

[8] 朱鲜阳，刘玉昊，候传举，等.膜周部室间隔缺损介入治疗术后早期心律失常危险因素的探讨[J].中华心血管病杂志，2007，35（7）：633-636.

[9] 孙宪军，高伟，周爱卿，等.PVSD损经导管封堵术后早期心律失常危险因素的探[J].中华儿科杂志，2005，43（10）：767-771.

[10] Masura J，Gao W，Gavora P，et al.Percutaneous closure of perimembranous ventricular septal defects with the eccentric Amplatzer device：multicenter follow-up study[J].Pediatr Cardiol，2005，26（3）：216-219.

[11] Vaslangiacomo E，Schmid ER，Schupbach RW，et al.Early postoperative arrhythmias after cardiac operation in children[J].Ann Thorac Surg，2002，74（3）：792-796.

[12] 曹克将.先天性心脏病与心律失常[J].中华心律失常学杂志，2001，5（4）：244.

[13] 金梅，韩玲，丁文虹，等.先天性心脏病与心律失常（579例病例分析）[J].心肺血管病杂志，1996，15（3）：135.

[14] Base JL，Kalra GS，Arora R，et al.Initial human experience with the Ampalzter perimembranous ventricular septal occluder device[J].Catheter Cardiovasc Interv，2003，58（2）：238-245.

[15] Holzer R，Hijazi ZM.Interventional approach to congenital heart disease[J].Curr Opin Cardiol，2004，19（2）：84-90.

（收稿日期：2014-01-22 本文编辑：林利利）

相关研究显示，VSD治疗后出现各类型传导阻滞等的原因有：①VSD最上端与主动脉右冠状动脉瓣间隔<3 mm；②VSD直径>8 mm，封堵器直径>10 mm；③穿刺成功后动脉静脉轨道建立时间>60 min及术中pH值<7.35。严格选择手术适应证、缩短手术时间、防止酸中毒等是降低介入封堵术后心律失常发生率的有效措施[9-11]。在本研究中，绝大部分严重心律失常（传导阻滞）均发生于真性膜部瘤组中，其中术后3个月出现Ⅲ度房室传导阻滞的患儿为真性膜部瘤样缺损，应用14 mm上海记忆公司对称型VSD封堵器治疗。膜部存在VSD是膜部膨出瘤的主要特征，缺损周围组织由三尖瓣隔瓣部分腱索和膜部纤维组织组成[12-13]，希氏束及左、右束支等与室间隔膜部、瓣膜纤维环相邻，相对来说，在处理有膜部膨出瘤的膜周部VSD时比较容易接触到希氏束的穿入部分和左束支主束，因此较易发生严重心律失常。一般认为早期的传导阻滞与导管刺激、封堵器对传导束的局部压迫及周围组织水肿有关[14-15]，较晚出现或继续加重者可能是随着室间隔的运动以及封堵器弹性回缩，使传导束受到压迫或压迫进一步加重所致。出现传导阻滞者主要给予激素、大剂量维生素C及果糖等药物治疗，达到抗炎、减轻心肌水肿的目的，从而减少对传导系统的影响。

总之，膜周部VSD介入治疗近期疗效已得到肯定，但术后并发心律失常较为常见，以传导阻滞更为突出，尤其是在真性膜部瘤缺损中，可能与其特定的解剖结构有关，经积极治疗绝大多数患者均可恢复，其远期疗效及并发心律失常的情况仍需长期随访观察。

[参考文献]

[1] 代政学，关英敏，崔旭辉，等.经导管国产封堵器与外科手术治疗心室间隔缺损对比研究[J].心脏杂志，2005，17（2）：175-177.

[2] 张玉顺，李寰，代政学，等.膜周部室间隔缺损介入治疗的临床评价[J].中国循环杂志，2005，20（1）：14-16.

[3] Thanopoulos BD，Tsaousis GS，Karanasios E，et al.Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects with the Amplatzer asymmetric ventricular septal defect occluder preliminary experience in children[J].Heart，2003，89（8）：918-922.

[4] 中华儿科杂志编辑委员会，中华医学杂志英文版编辑委员会.先天性心脏病经导管介入治疗指南[J].中华儿科杂志，2004，42（3）：234-239.

[5] 张玉顺，代政学，贾国良，等.国产双盘状封堵器经导管治疗膜部室间隔缺损疗效的初步评价[J].心脏杂志，2002， 14（7）：518-520.

[6] Milo S，Ho SY，Wilkinson JL，et al.Surgical anatomy and atrioventricular conduction tissues of hearts with isolated ventricular septal defects[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1980，79（2）：244-245.

[7] 张玉顺，李寰，刘建平，等.膜周部室间隔缺损介入治疗并发症的分析[J].中华儿科杂志，2005，43（1）：35-38.

[8] 朱鲜阳，刘玉昊，候传举，等.膜周部室间隔缺损介入治疗术后早期心律失常危险因素的探讨[J].中华心血管病杂志，2007，35（7）：633-636.

[9] 孙宪军，高伟，周爱卿，等.PVSD损经导管封堵术后早期心律失常危险因素的探[J].中华儿科杂志，2005，43（10）：767-771.

[10] Masura J，Gao W，Gavora P，et al.Percutaneous closure of perimembranous ventricular septal defects with the eccentric Amplatzer device：multicenter follow-up study[J].Pediatr Cardiol，2005，26（3）：216-219.

[11] Vaslangiacomo E，Schmid ER，Schupbach RW，et al.Early postoperative arrhythmias after cardiac operation in children[J].Ann Thorac Surg，2002，74（3）：792-796.

[12] 曹克将.先天性心脏病与心律失常[J].中华心律失常学杂志，2001，5（4）：244.

[13] 金梅，韩玲，丁文虹，等.先天性心脏病与心律失常（579例病例分析）[J].心肺血管病杂志，1996，15（3）：135.

[14] Base JL，Kalra GS，Arora R，et al.Initial human experience with the Ampalzter perimembranous ventricular septal occluder device[J].Catheter Cardiovasc Interv，2003，58（2）：238-245.

[15] Holzer R，Hijazi ZM.Interventional approach to congenital heart disease[J].Curr Opin Cardiol，2004，19（2）：84-90.

（收稿日期：2014-01-22 本文编辑：林利利）