张小萍“便秘”验案赏析

★ 陈华 张小萍 (.江西中医药大学基础医学院0级硕士研究生 江西南昌330004;.江西中医药大学附属医院 江西南昌330006)

张小萍，江西中医药大学教授，主任中医师，博士生导师，全国第四、五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。张师幼承庭训，家学渊源，从事临床、教学、科研48年，兼容并蓄，治学严谨，学验俱丰，擅长治疗内科病证，尤对脾胃病颇有造诣，尊古而又阐发，在运用中医药辨证治疗便秘方面，疗效显著。笔者有幸在张小萍名医工作室跟随侍诊，受益匪浅。现结合近代名医以及张小萍教授对本病的认识治疗便秘的经验，述之如下，与各位共赏。

国医大师朱良春教授(江苏南通)认为，本病病机关键主要是因中气大伤所致，此多见于失治误治、年老体虚之人。确属脾虚中气大伤者，皆可采用塞因塞用而以补法治之，临床上用理中丸或四君子汤化裁来治疗顽固性便秘之虚秘。国医大师李玉奇教授认为本病的主要病因病机乃是由于胃津受损，脾不得为胃行其津液，久而母病及子，致使肺津干涸，肠中燥结而致。认为治疗本病重在调理肺胃，治宜滋阴宣肺，润肠通幽。国医大师路志正教授(北京)认为便秘虽出自肠道，但根在脾胃，治疗应调脾为先，不可图一时之快而妄用攻下。肺与大肠相表里，大肠的传导有赖于肺气的肃降，故路老治疗便秘常加宣肺、肃肺、清肺、润肺之品，药用杏仁、瓜蒌、紫苑等降肺气。国医大师邓铁涛教授(广州)认为便秘证属脾气虚，肠道闭阻。治以益气健脾，润肠通便。多以东垣之补中益气汤为主方，执中央以运四旁。“调理阴阳，以平为期”为治疗核心。以上诸位国医大师治疗便秘多以虚为主，张小萍教授则认为便秘当辨证论治，个体差异分别选用不同立法选方，现介绍以下四则验案。

1 肝郁便秘案

柯某，女，32岁。便秘日久，多年来大便2～3日一行亦或是5～6日未解大便，常无便意。平素易神疲乏力，易烦躁，喜怒，纳可，夜寐安。舌质红，舌中有裂纹，苔少薄白。脉弦细。既然史:乳腺增生。证属肝气郁滞，升降失常，运传无力。治以疏肝理气，条畅情志，润肠通便。方用丹栀逍遥汤加减，处方:丹皮、柴胡、炒白术各10g，栀子、当归、炙甘草、薄荷各6g，炒白芍、茯苓各15g，火麻仁15g，杏仁10g，玄参15g，合欢皮15g，橘核10g，枳壳15g，谷、麦芽各20g，生姜2片，每日一剂，水煎服。服7剂后复诊，自诉大便2日一行，大便量较服药前增多，神疲乏力情况改善，自觉神清，仍有烦躁感，嘱患者保持心情愉悦，舒畅情志，守方续服7剂后，大便日行一次，精神、情绪明显改善。

按:肝主疏泄，为调畅全身气机之枢纽。郁怒伤肝，肝气郁滞，气机紊乱，可导致大肠气机不畅，大便传送受阻，出现大便秘结，欲出不能的病机变化。《素问·五脏别论》云:“魄门亦为五脏使。”五脏中包括肝脏，如肝脏功能失调，气机郁滞，使大肠传导功能失职，糟粕内停，魄门启动异常就可导致便秘的发生。张教授调制此案，舌脉合参，肝失调达，疏泄失常，而致肝郁脾虚，肝脾不和，日久气结化火伤阴，故张教授注重疏肝理气，调达气机的同时，并用益气养阴，润肠通便之法。运用丹栀逍遥汤调达肝气，加合欢皮疏肝解郁，橘核软坚散结。加入火麻仁、杏仁润肠通便，玄参滋阴又有润肠通便之功用。枳壳，谷、麦芽调理脾胃升降。

2 脾虚便秘案

李某，女，73岁，便秘十余年，常年依靠通便剂，近日无便意，腹部胀满，胃脘痞闷，解羊粪样干燥便，睡眠欠佳，小便平。舌质正红苔白薄腻，脉细。证属气虚肠燥。治以健脾益气，滋养濡润。方用补中益气汤加减。处方:黄芪30g，炒白术、陈皮各10g，升麻、柴胡、炙甘草、当归各6g，党参15g，火麻仁、玄参15g，杏仁 10g，枳壳 15g，肉苁蓉 15g，决明子 20g，瓜蒌仁15g，谷、麦芽各20g，姜枣为引。水煎服，日一剂。服7剂后复诊，患者诉大便情况好转，排便周期缩短，大便2日一次，无解羊粪样便。腹胀减轻。睡眠情况改善。守方续服7剂后，复诊自诉大便每日一行，质可。寐安。嘱其缓服，以资巩固。

按:该患者病程已达10年之久，中医认为，新病多实，久病多虚。且又屡经攻伐之药耗伤中气，致使脾胃纳化失职，升降失常，脾不能为胃行其津液，大肠失濡，传导失司，治宜以补为主，以补中益气汤为主方，随证加减。因肺与大肠相表里，肺气的肃降，有助于大肠传导功能的顺利畅通，故张教授在方中又配以杏仁肃降肺气以通肠腑。杏仁苦降辛润，油润滑腻，既可宣肺降浊，又可润燥滑肠。火麻仁较为滋润，尤以润肠、滑肠，养阴血见长。玄参甘寒以滋阴降火、清热生津，味咸能软坚。肉苁蓉温肾益精，暖腰润肠。张教授认为肉苁蓉配合升麻、枳壳有滋阴养血、温肾益精、润肠通便的作用。同时，决明子和瓜蒌仁也有润肠降气通便的功用。

3 血虚便秘案

彭某，女，69岁。患者大便干结半年，伴有脘腹胀闷不适，偶感腹痛。纳食欠佳。面色少华。舌质淡红，剥脱苔，根部苔厚稍黄，脉细。证属血虚肠燥，治以润肠通便，方用当归补血汤合四物汤加减。处方:黄芪30g，当归、炙甘草6g，赤、白芍各15g，生、熟地各10g，川芎 15g，肉苁蓉 20g，枳壳 15g，谷、麦芽各20g。水煎服日一剂。服7剂后，复诊，患者自诉诸症减轻，大便较前质软，排便周期缩短，1～2日一行。续服7剂。后随诊未诉明显不适。

按:当归补血汤出自《内外伤辨惑论》。方中重用黄芪，其用量是当归5倍。黄芪大补脾肺之气，使有形之血生于无形之气，配以少量当归养血和营，则浮阳秘敛，阳生阴长，气旺血生，以滋养阴血，当归又能养血润肠。四物汤，补血调血之剂。生、熟地同用，生地具养阴生津功用，能治肠燥便秘;熟地，补血滋阴，二者合用既有补血又有润肠之效。炒白芍合炙甘草，二者为芍药甘草汤，加之赤芍有祛瘀止痛的功效，能缓急止痛，治疗患者腹痛。肉苁蓉温肾暖腰，通便润肠，枳壳理气助通便，配合谷、麦芽条畅脾胃升降。张教授认为两方合用有滋阴养血、温肾益精、润肠通便之功。

4 痰热便秘案

康某，女，56岁。便秘2年，近期加重，3、4日无便意。自诉去年服用抗焦虑药后便秘加重，如厕努挣，粪质软，但量少难排，伴有耳鸣，纳可，夜寐欠佳。舌质红绛，苔薄淡黄微腻，脉细。证属胆郁痰扰，肠道失运。方用黄连温胆汤加减。处方:黄连、炙甘草各6g，枳实、淡竹茹、茯苓、合欢皮各15g，法半夏、陈皮、杏仁10g，决明子20g，火麻仁、玄参15g，谷、麦芽各20g。上方服用7剂后复诊自诉诸症减轻，虽无便意，每日均会排便，大便服药后已成形，一直在服用抗焦虑药，寐差，易醒。续服上方后，大便情况已愈。

按:温胆汤出自《三因极一病证方论》，主治“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详，或异象惑，遂致心胆慑，气郁生痰……心虚烦闷，坐卧不安”，功用理气化痰，和胃利胆。黄连温胆汤是后是医家在此基础上进行化裁。张教授常用此方治疗神经官能症，急慢性胃炎，更年期综合证。该患者一直服用抗焦虑药物，心胆气虚，痰浊内扰，郁而化热，而致胃肠燥热，肠道失运，大便秘结。运用黄连温胆汤，既可和胃利胆，清热化痰，配伍决明子、杏仁、火麻仁、玄参等润肠通便之药，病证结合，起到很好的疗效。