青春期多囊卵巢综合征研究进展

吴 丹，谈 勇

(1.南京中医药大学，南京 210029；2.江苏省中医院，南京 210000)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是以无排卵性月经、高雄激素血症、胰岛素抵抗等临床表现为主的妇科内分泌疾病之一。PCOS的病因现尚未明确，其发病机制复杂，临床表现具异质性。目前已有研究表明多囊卵巢综合征大多起病于青春期初潮后，其可能因青春期启动异常或发育亢进而发病，甚至可能延续至成年[1]。因多囊卵巢综合征的远期并发症有不孕、肥胖、子宫内膜增生过长、糖尿病、心血管疾病等，故青春期PCOS的早期诊断和治疗具有极其重要的临床意义。

1 青春期PCOS的特点

青春期PCOS的主要临床特点与青春期阶段的生理特点不易区别，其主要表现有月经稀发或闭经、高雄激素血症、胰岛素抵抗等。月经失调是大多数青春期多囊卵巢综合征患者就诊的原因。李琳等[2]研究发现青春期PCOS患者的月经异常发生率较正常青春期女性高，主要表现为月经稀发，其次为闭经，另外小部分表现为月经紊乱。多毛和痤疮是高雄激素血症最常见的临床表现，这可能与肾上腺功能出现早有关，多毛的程度与雄激素的浓度有关，但痤疮的程度与雄激素的浓度没有关系。青春期PCOS患者的胰岛素抵抗较正常青春期女性加重，并伴有糖代谢异常，超重和肥胖的患者胰岛素抵抗更严重。

2 青春期PCOS的诊断

青春期PCOS暂未提出明确的临床诊断标准，Rotterdam诊断标准在临床上应用较为广泛。有关专家也针对青春期PCOS提出了相关的诊断标准，实际上是在鹿特丹标准的基础上加入了代谢异常的指标[3]。其标准为符合以下5条中的4条即可诊断为青春期PCOS,1)初潮2年后仍出现月经稀发或闭经。2)临床高雄激素血症，持续痤疮，严重多毛。3)生化高雄激素血症，血清睾酮>1.74 nmol/L，LH/FSH>2。4)胰岛素抵抗及(或)高胰岛素血症，腹型肥胖、黑棘皮症、糖耐量受损、代谢综合征。5)超声表现为多囊卵巢，卵巢体积增大，超声示多囊卵巢样改变，间质增加。

3 治疗方法

3.1 中医药治疗 中医学典籍中多囊卵巢综合征没有专门的记载，但根据其临床表现可归属于中医学中“月经后期”“闭经”“崩漏”“不孕”“ 瘕”等病的范畴，其与肾、肝、脾紧密相关。中医学认为，肾虚是多囊卵巢综合征的基本病机。肾藏精，肾主生殖，肾为先天之本，肾虚可导致阴阳气血失常，痰湿内生，气血瘀滞，使卵子难以排出，最终导致不孕。治宜以补肾为主，肾、肝、脾同调。

夏桂成教授认为多囊卵巢综合征属于内分泌与代谢失调性疾病，与中医中肾的功能失调所导致的痰湿作祟有相似之处[4]。痰湿的原始病因责之于肾阴虚，夏桂成教授擅长运用补肾调周法治疗多囊卵巢综合征，主张宁心安神、收敛固藏，从而促进肾阴癸水的提高。李丽等[5]研究发现,补肾活血法治疗青春期PCOS不但近期效果明显，而且还可巩固疗效，较易被患者及家长接受。王燕萍等[6]运用补肾化痰活血法治疗青春期PCOS取得了较好的临床疗效，通过补肾调节内分泌机制，从而提高卵巢对LH的反应性，补肾基础上运用活血药物可改善卵巢的局部血液循环，从而促进卵泡的发育，最终诱发排卵。韩洁等[7]运用补肾活血化痰组方治疗青春期PCOS患者14例，治疗后患者的胰岛素抵抗情况得到显著的改善。陈小平等[8]运用补肾疏肝汤治疗肾虚肝郁型青春期PCOS，治疗后月经情况改善明显，总有效率为90.48%。

郑泳霞[9]的研究表明,加减定经汤治疗青春期PCOS相对于西药(达英-35)组，其疗效明显且持久，毒副作用减少。冯光荣等[10]运用少腹逐瘀胶囊联合逍遥丸治疗40例青春期多囊卵巢综合征患者，2个疗程后18例患者恢复规则月经，6例患者恢复月经，并且以上患者BBT均转为典型的双相,提示有排卵。孙云[11]运用抑亢汤治疗60例青春期PCOS患者，治疗后患者的血LH、T值及LH/FSH比值明显降低，月经周期恢复，痤疮和黑棘皮病变也有明显改善。

施因等[12]选取了40例脾肾阳虚、痰湿阻滞型的肥胖型PCOS患者，对其进行补法针刺治疗并结合温补脾肾的隔药灸治疗,治疗后患者的体质量及BMI都有显著的降低，T和LH/FSH值显著降低，E有显著升高。此外，治疗后FNS有所降低，ISI则有所升高。说明针灸治疗还能改善肥胖型PCOS患者的内分泌和糖代谢紊乱。蔡敬宙等[13]运用穴位埋线治疗20例青春期PCOS患者,治疗后患者的BMI、FPG、FINS、HOMA-IR、T值均有所下降(P<0.05)，差异有统计学意义。

3.2 西医治疗 青春期PCOS的治疗原则是提倡早期筛查，早期干预。近期治疗目标：控制体质量，调整月经周期，改善痤疮、多毛等高雄激素血症，改善胰岛素抵抗，纠正内分泌。远期治疗目标为：预防不孕、糖尿病、心血管疾病、子宫内膜增生过长等。目前青春期PCOS主要的治疗方法有以下几方面。

3.2.1 控制体质量和改变生活方式 无论是否有生育要求,PCOS患者首先都应进行生活方式的调整。肥胖型患者通过控制体质量和生活方式的改变，若能减轻7%体质量就可以降低睾酮水平, 达到恢复自主性月经的目的[14]。齐桂荣[15]对32例肥胖型青春期PCOS患者的研究发现，控制体质量干预治疗对改善青春期PCOS患者内分泌环境、恢复自主性月经、预防远期代谢综合征的发生有着不可忽视的作用。因青春期患者处于生长发育阶段，故控制饮食的同时要保证每天摄取足够的维生素和微量元素，维持营养均衡。

3.2.2 调整月经周期 可以采用短效口服避孕药，如去氧孕烯炔雌醇片、炔雌醇环丙孕酮片等，对于无明显高雄激素血症和胰岛素抵抗的无排卵患者，可单独运用周期性孕激素治疗，通过周期性撤退性出血改善子宫内膜的状态，预防远期子宫内膜癌的发生。

3.2.3 治疗高雄激素血症 PCOS的雄激素主要来源于卵巢的卵泡膜细胞,而LH能刺激卵泡膜细胞分泌雄激素。临床上采用口服避孕药负反馈抑制垂体分泌LH，减少卵巢雄激素的产生，它不但可以改善多毛和痤疮的症状，还能帮助调整月经周期。有研究[16]发现达英-35在降低血清T水平和改善多毛、痤疮等方面优于妈富隆，针对LH/FSH值高的青春期PCOS患者，妈富隆更为合适,而多毛、痤疮等高雄激素血症患者则首选达英-35。另外一种含有第3代孕酮的OC-屈螺酮对降低临床和生化高雄激素的作用稍弱，但其对脂质代谢的影响较前两种OC轻微。其他治疗高雄激素血症的药物还有安体舒通、氟他胺、非那雄胺等。氟他胺是一种纯粹的抗雄激素药物，通过作用于雄激素受体达到抗雄激素的效果，能够明显改善多毛和痤疮的症状,但因其有一定的肝毒性，临床用药时需谨慎。非那雄胺主要通过抑制5@-还原酶从而抑制睾酮转化为二氢睾酮，其本身不具有雄激素活性或抗雄激素活性[17]。

3.2.4 治疗高胰岛素血症 二甲双胍是目前用于改善胰岛素抵抗最常见的药物,它主要通过抑制肝糖原的异生和糖原的分解，提高周围组织对胰岛素的敏感性，达到降低胰岛素水平的目的。其不良反应主要有恶心、呕吐、腹胀或腹泻。罗格列酮为噻唑烷二酮类药物，其疗效虽优于二甲双胍，但可能有肝毒性作用，因此临床上首选二甲双胍改善胰岛素抵抗[18]。

对于临床上治疗方案的选择，有资料表明联合用药优于单独用药，吴琳[19]研究表明，二甲双胍联合达英-35对改善青春期PCOS患者的高雄激素血症和胰岛素抵抗的效果明显优于单独口服避孕药。

3.3 心理干预 随着传统医学模式向生物—心理—社会医学模式转变，心理因素对多囊卵巢综合征的影响已受到了临床医生的广泛关注。当今的青春期少女要面对来自各方面的压力，例如家庭、学校、社会、环境适应等，精神长期处于紧张焦虑状态，部分患者因肥胖、痤疮、多毛等影响了她们的人际交往，产生自卑心理，长期处于抑郁、焦虑的状态。有资料[20]显示，长期的精神压抑和紧张、恐惧、焦虑以及环境改变和寒冷刺激等均能引起神经内分泌的紊乱和排卵功能障碍。可见心理因素是PCOS产生的另一重要诱因。

4 小结

多囊卵巢综合征的病因尚未明确，病理机制也较为复杂。青春期少女如出现月经异常、肥胖、严重痤疮、多毛等表现时要警惕多囊卵巢综合征的发生。多囊卵巢综合征的早期筛查与早期预防比治疗更具有意义，但因青春期PCOS的特点与青春期的生理特点容易混淆，给临床诊断带来了一定的困难，因此对PCOS的早期诊断需慎重，有学者认为对出现以下情况的青春期少女有必要进行PCOS的早期筛查。1)多毛或痤疮，伴有月经不规则或肥胖。2)青春早期即需要治疗或用常规方法治疗无效的痤疮。3)初潮后2年仍不能建立正常的月经周期。4)青春期体质量过度增加，并伴有黑棘皮症和(或)代谢综合征或有2型糖尿病家族史[2]。总之，应重视对青春期多囊卵巢综合征的早期筛查和早期干预，预防远期并发症的产生，提高患者的生活质量。

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