归脾汤合六味地黄丸加减治疗晚期肺癌化疗骨髓抑制

刘 学，赵林林(．天津中医药大学，天津300073;．天津中医药大学第一附属医院肿瘤科，天津30093)

化疗是控制肿瘤发展的重要手段，骨髓抑制是其严重的不良反应之一，其机制主要是对造血干细胞的直接损伤和对骨髓基质细胞或微循环的结构或功能的损伤，造成骨髓抑制的程度及持续时间与化疗的部位、剂量及药物种类有关［1］。治疗上现代医学多着眼于造血过程的某一环节、某一因素，缺乏整体性，个体差异大，虽然近期疗效较确切，但有一定的毒副作用，远期疗效不稳定。中医以辨证论治为主的个体化综合治疗，为改善骨髓抑制、提高患者生活质量、延长生存期提供了新的希望［2］。现将导师李培训教授临床活用归脾汤和六味地黄丸辨证加减治疗晚期肺癌化疗后骨髓抑制1例报道如下，以飨同道。

1 病案举例

杨某，男，59岁，2012年3月因咳嗽就诊于天津医科大学附属总医院，查胸部CT考虑肺癌、纵隔淋巴结转移。后行左肺穿刺活检示小细胞癌。行EP方案化疗2周期，因严重骨髓抑制停止化疗。就诊时查血常规示:白细胞2.9×109/L，血红蛋白86 g/L，血细胞3.6×1012/L，血小板125×109/L。刻下症:神清，精神弱，周身乏力，咳嗽，面色萎黄，头晕，时心悸，呃逆、呕吐、纳差，腹胀，盗汗，四肢酸软，寐欠安，小便调，大便干燥，舌质暗淡，苔少，脉细弱。药用:人参20 g，龟板 15 g，炙黄芪 30 g，茯苓 15 g，炒白术 15 g，熟地黄30 g，山药30 g，黄精 15 g，山茱萸 15 g，枸杞子15 g，女贞子15 g，白花蛇舌草15 g，猫爪草15 g，瓜蒌仁30 g，火麻仁 15 g，龙骨 30 g，牡蛎 30 g，清水半夏20 g，厚朴15 g，莱菔子 30 g，鸡内金 10 g，旋覆花15 g，赭石15 g，木香10 g，7剂，水煎服。2 诊患者因感受风寒，流清涕，鼻塞，咽喉疼痛，咳嗽，咯黄痰，偶憋气，其余症状减轻，脉沉细紧，原方去火麻仁、山茱萸，加防风15 g，射干15 g，金银花15 g，桔梗15 g，前胡20 g，杏仁 20 g，款冬花15 g，14剂，水煎服。3诊:复查血常规白细胞3.8×109/L，血红蛋白103 g/L，血细胞3.9×1012/L，血小板131 ×109/L，诉反酸，余症缓解，前方去山药、女贞子、赭石、旋覆花，加瓦楞子20 g，白及10 g，14剂，水煎服。4诊:复查血常规白细胞4.6×109/L，血红蛋白106 g/L，红细胞4.1×1012/L，血小板127×109/L，未诉明显不适，继续前方调理2月，复查血常规均正常，考虑择期化疗。

2 讨论

李培训教授认为本病为恶性肿瘤患者在接受化疗期间，由于化疗药物的毒副作用，损伤人体正气，使病人骨髓造血机能受到抑制。中医认为化疗药物属热毒之邪，毒邪内侵人体，可耗伤气血津液，损伤气血，影响脾、肾功能，使气血化生的先、后天之源枯竭，表现出气血损伤、脾肾亏虚等证候，临床上可出现白细胞、血小板下降，重者红细胞、血红蛋白减少［3］。症状表现为面色萎黄或白，气短声微，乏力，精神不振，腰膝酸软，头晕，目眩，耳鸣，舌淡苔白，脉沉细等。正如《灵枢·决气篇》曰:“中焦受气取汁，变化而赤，是为血。”《素问·上古天真论》曰:“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”而脾为气血生化之源，肾藏精主骨、生髓，精髓可以化生为血液，故本病与脾肾关系最为密切，以脾肾亏虚为本，以气血亏虚为外在表现，故以补肾健脾为治疗大法，方用归脾汤合六味地黄丸加减，一是重在补脾，使脾旺则气血生化有源;二是重在健脾补肾，气血双补。

考虑本案患者化疗后热毒耗伤气阴，故重用人参大补元气而生津，与白术、炙黄芪、山药、茯苓补气健脾以固后天之本;同时配合熟地黄、枸杞子、女贞子、黄精、龟板、当归益精生血，滋阴以生血，取精血同源之意，并滋先天;少佐木香以理气醒脾，莱菔子、鸡内金以健脾和胃，使补而不滞;既能补养先天之本肾脏，又能健后天之本脾脏，使脾肾二脏相得益彰。患者大便干结，腑气不通，考虑化疗热毒耗伤津液所致，故取瓜蒌仁、火麻仁润肠通便，增液以行舟，配合厚朴行气宽胸散结以通降腑气;患者心悸、寐欠安，呃逆、呕吐，取龙骨、牡蛎重镇以安神，旋覆花配合赭石重镇冲逆、降逆止呕;癌瘤为病多兼瘀血为患，且患者舌质暗，故取猫爪草、白花蛇舌草、清水半夏、瓜蒌仁以解毒化痰、软坚散结。2诊治以表里双解之法，以桔梗开宣肺气，通利气机，引邪达表，使邪有出路;加防风、射干、金银花以清热解表祛风;前胡、杏仁、款冬花以宣肺止咳，化痰平喘。3诊患者诉反酸，加白及、瓦楞子以抑酸，保护胃黏膜。4诊复查血常规基本达到正常。继续前方调服2月余，择期化疗。

归脾汤原载于宋代严用和《济生方》，但方中无当归、远志，至明代薛已补此二味，使养血宁神之效尤彰。本方的适应范围，随着后世医家的临床实践，不断有所补充，原治思虑过度、劳伤心脾之健忘、心悸。元代危亦林在《世医得效方》中增加治疗脾不统血之吐血、下血。明代薛已《内科摘要》增补了治疗惊悸、盗汗、嗜卧少食、月经不调、赤白带下等症［4］。六味地黄丸系宋代钱乙从《金匮要略》的肾气丸减去桂枝、附子而成，原名“地黄丸”，用治肾怯诸证。方中重用熟地黄，补肾填精，为君药;山药补脾促运化、益肾固精止遗，山茱萸补养肝肾、固精敛气，共为臣药。君臣相配，肝、脾、肾并补，又以补肾为主，为“三补”之药。由于肾阴亏损，虚热内生，故又用泽泻、牡丹皮清泄肾火，并制熟地黄、山药之腻，使滋补而不腻滞;茯苓淡渗利湿，并能助山药以益脾，共为“三泻”之药，为佐药。综观全方，以“三补”药与“三泻”药相伍，以补治本，尤以补肾为主，而中医学认为肾主骨生髓。肾元足、肾精盈则骨强筋健。若肾阳亏损，肾阴不足，阴阳失调，肾虚不能充养骨髓，致骨不生、不强、不坚，使其易受病邪侵袭，癌症后期骨转移的病因病机可概括为肾气亏虚，外邪入侵，导致“不荣则痛”或“不通则痛”。补肾可以调和阴阳，益精髓，生血液，化气机，故六味地黄丸在治疗癌症晚期骨转移上有明显优势［5］。

现代药理研究［6］证明归脾汤具有改善骨髓微循环，增加骨髓造血组织，促进多能干细胞增殖分化和幼稚中性粒细胞发育成熟，延长中性粒细胞寿命等作用。还有促进白蛋白合成，增加血红蛋白量，补充多种维生素和微量元素等作用。李卫河等［7］用归脾汤加减辅助治疗改善食管癌放化疗毒副作用获较好疗效。对照组采用单纯放化疗，治疗组除放化疗外，辅以归脾汤加减，从放化疗前3 d开始服用，1剂/d，服至放化疗结束后2周停用。结果:骨髓抑制情况在Ⅲ、Ⅳ度，2组间比较差异有统计学意义(P＜0.01)，说明归脾汤能显著减轻放化疗对骨髓功能的抑制;放化疗组CD3、CD4、NK细胞数治疗后较治疗前均明显下降，而归脾汤组治疗后较治疗前下降程度则明显较对照组小，说明归脾汤有显著保护或提高患者免疫功能的作用。而六味地黄丸［8］促进骨髓干细胞和淋巴组织增生，增强单核巨噬细胞的吞噬功能，有明显的免疫功能双向调节作用防止化疗药物对心、肝、肾的损害，对肿瘤导致的免疫功能低下有明显的改善作用。方中熟地黄滋肾阴、益精髓，山茱萸酸温、滋肾益肝，山药滋肾补脾，泽泻降浊，牡丹皮泻火。茯苓渗脾湿。诸药合用，滋阴而不腻，具有增强机体免疫功能和直接抗肿瘤作用［9］，能够扶助正气，调整脏腑机能，提高机体的免疫能力，通过对机体各组织、器官、系统的有效保护，减轻了化疗药物对机体的损害，而且能够提高机体化疗的敏感性，增强和巩固治疗效果，促进骨髓造血功能，解除骨髓抑制，增强疗效［10］。

［1］周际昌．实用肿瘤内科学［M］．北京:人民卫生出版社，2005．

［2］徐小军，章永红．中医防治肺癌骨髓抑制的临床研究［J］．长春中医药大学学报，2010，26(1):50-51．

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［4］高国凤．归脾汤在老年病中的应用［J］．吉林中医药，2012，32(6):578-579．

［5］张继峰，周学鲁，胡灏．六味地黄丸防治化疗后血小板减少的临床观察［J］．中医临床研究，2013(4):17-18．

［6］张燕军，崔大江，雷宝霞．归脾汤加味治疗化疗诱发的难治性骨髓抑制32例临床观察［J］．现代肿瘤医学，2011(8):1644-1646．

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［8］李沫函，何文婷，张洪亮．六味地黄丸增强免疫、抗肿瘤作用的研究进展［J］．新疆中医药，2013(6):97-98．

［9］高芳，王大庆，王红梅．六味地黄丸在肿瘤化疗中的应用［J］．中国中医急症，2010，19(20):210-211．

［10］岑冰，史哲新．扶正祛邪法治疗微小残留白血病探析［J］．天津中医药，2012，29(3):260-261．