许尤佳教授运脾法治疗儿科疾病

黄 腾，指导:许尤佳

(广东省中医院儿科，广州510120)

许尤佳教授系广州中医药大学博士研究生导师，广东省中医药学会儿科专业委员会主任委员，全国老中医药专家学术经验继承人，师从罗笑容名老中医。许老师从事中医儿科临床、教学、科研工作近30载，学验俱丰，对小儿体质特点多有创见，临床擅长治疗小儿肺系、脾系疾病。笔者有幸跟师，受益良多。兹将许老师运用运脾法治疗小儿疾病的经验举例介绍如下。

1 对脾常不足的认识

在小儿“三不足，两有余”的生理病理特点中，各个环节相互影响，不可分割。脾属土，肺属金，“脾常不足”与“肺常不足”具有互为因果、互为加重的关系。脾属土，肝属木，“脾常不足”与“肝常有余”亦互为因果，互为加重。故“脾常不足”可谓处于中心地位。临床上脾虚小儿除常出现厌食、消化不良、营养不良等消化系统疾病外，还会逐步影响他脏。土不生金，可能出现如反复呼吸道感染、虚汗证、过敏性鼻炎、哮喘、荨麻疹等;土虚木亢，可能出现如睡眠障碍、抽动症、多动症，甚至惊痫等。治疗上同样也要抓住“脾常不足”，以补土运脾为中心，重点调运脾胃。脾胃健旺，肺卫自固，肝气自达。

《吴医汇讲》说，“治脾胃之法，莫精于升降”“脾宜升则健，胃宜降则和”［1］。补脾还要重视技巧，若只重脾虚，单予甘厚壅中之品，壅补脾胃，可使胃气呆滞，脾运失调。或因“饮食不消”而久用、过用消导之品，亦可削伐胃气。故许尤佳教授主张以“运脾法”为主。因虚不运则益气助运，湿阻不运则燥湿行气助运，食积不运则消导助运，木郁不运则助少阳生生之气，解脾胃之困，恢复脾胃气机升降运转，使脾胃调和，脾运复健［2］。对于脾虚证衍生出来的其他杂病，还可灵活佐用补益肺脾、扶土抑木、补火生土、升清化浊等法综合治疗。

2 从感染后综合征到脾虚综合征

在许老师大量的病人群中，有相当一部分是脾虚体质小儿患热病后，经中、西药治疗后发热已退，出现纳呆、面色苍黄、倦怠乏力、虚汗淋漓、夜寐不安、大便干稀不调，甚或原有的抽动症、遗尿症、湿疹加重或发作。早在10年前许老师就将这种病后的虚弱状态命名为感染后综合征。感染后综合征的出现与热病耗气伤阴，消耗正气有关，也与药物如抗生素、苦寒药、退热药的使用有关，并且常常出现在体弱易感儿身上。究其原因，外邪、发汗解表药伤肺气则自汗，伤阴则盗汗，气虚倦怠懒动;苦寒药物伤脾胃以及肺病及脾，导致脾胃运化失调则纳呆、面色苍黄、大便不调;土虚木亢、肝风内动则抽动、多动加重，脾胃不运则湿邪阻滞可致湿疹复发;脾气虚失于固摄则遗尿。归结而言，是以脾气虚证为中心，影响及肺卫、肝气、肾气为主的症候群。这类病人以中医运脾法为主，配合补肺固卫、疏肝、升提中气、壮先天之本等治法，疗效满意。

许老师在多年的临床实践中观察到，脾虚体质小儿除了外感病后易出现感染后综合征外，也常常因“厌食”“消化不良”和“营养不良”来诊，同样需要用运脾法治疗。由于出现在同一病人群，临床表现类似，治疗方法类似，许老师就把这两类病人归纳为一类，命名为脾虚综合征。此类病人见有“脾虚貌”［3-4］，即面色苍黄、气池(眼胞下)红紫、肌肉松软、能食不肥或纳呆体瘦等表现，常合并有反复呼吸道感染、慢性咳嗽、鼻炎、湿疹、抽动症、遗尿症等病。脾虚小儿进食稍有不慎就出现消化不良，消化不良常常是上感、鼻炎发作的先兆。脾虚综合征严重影响小儿的健康发育。

3 病案举例

3.1 营养不良案 患儿陈某，男，3.5岁，2012年5月30日来诊。病史:自幼多病，纳呆，生长发育缓慢，目前3岁半，体重13 kg，身高91 cm，有慢性鼻窦炎病史，间断咳嗽、鼻塞，偶有喷嚏，脸色苍黄，纳呆，夜寐不宁，二便调。脾虚貌，舌质淡红，舌苔白，脉细。西医诊断:营养不良。中医诊断:脾虚综合征(肺脾气虚，风邪留恋)。治法:运脾和胃，化痰止咳。方药:石菖蒲 5 g，陈皮 2 g，杏仁6 g，炒稻芽 10 g，防风 6 g，柿蒂6 g，苍术8 g，芒果15 g，半夏6 g，槟榔 5 g，甘草3 g，五味子5 g。2诊:服药5剂，现偶咳嗽、鼻塞，有痰难净，脸色苍黄，纳呆，夜寐不宁，二便调。脾虚貌。舌质淡红，舌苔白，脉细。辨证同前，守方再服5剂，配合祛痰止咳颗粒(广东花城药业)。3诊:偶咳鼻塞，有痰，脸色苍黄，纳寐可，二便调。脾虚貌。舌淡，舌苔薄白，脉细。纳眠改善，舌苔薄，脾运有所恢复，可受补益。拟健脾补肺、益气固表法。方药:白术8 g，五味子 5 g，防风 5 g，佛手 6 g，炒稻芽 10 g，柿蒂6 g，陈皮 2 g，黄芪 12 g，麦冬 8 g，甘草 3 g，太子参 6 g，浮小麦15 g，5剂。4诊:咳嗽消失，无鼻塞，痰少，脸色改善，纳眠可，二便调。脾虚貌。舌质淡红，舌苔薄白，脉细。嘱病家继续按原方隔日服药巩固疗效。半年后家长寄来相片，十分高兴地告知孩子体质量增至15.5 kg，面色红润，胃纳旺盛，形容恍若换人。

3.2 多汗症案 患儿李某，男，4岁，2013年2月1日来诊。病史:患儿平素出汗多，白天动则汗出，夜间睡觉也较多汗。每次病后则多汗表现加重，汗出湿衣。既往有遗尿及反复咳喘病史。刻下症见:面色萎黄，白天动则汗出，夜寐多汗，无咳嗽鼻塞，无发热，纳呆，夜间遗尿，大便调。舌质淡红，舌苔白，脉滑。西医诊断:1)多汗症。2)遗尿症。中医诊断:1)小儿汗病(肺脾两虚)。2)遗尿(脾肾亏虚)。治法:补肺固表，补肾止遗。方药:石菖蒲5 g，白术6 g，黄芪9 g，茯苓12 g，防风5 g，糯稻根15 g，五味子4 g，浮小麦15 g，煅牡蛎15 g，甘草2 g，补骨脂10 g，杜仲10 g，益智仁12 g，金樱子10 g，7剂。2诊:症如前，出汗多，面色黄，纳呆，大便调，夜寐转侧不安，有遗尿，间断咳嗽有痰。舌质淡红，舌苔白厚，脉滑。虚不受补，脾胃不运，拟运脾消滞，燥湿化痰。方药:石菖蒲5 g，陈皮2 g，苦杏仁6 g，炒稻芽 10 g，防风 6 g，柿蒂 6 g，白术8 g，芒果核 15 g，苍术 5 g，槟榔 5 g，甘草 3 g，乌梅6 g。3诊:服药7剂诸症好转，汗出减少，面色仍黄，纳呆，大便调，遗尿次数减少，无咳无痰。舌质淡红，舌苔白，脉细。试投补益，拟运脾益气，固表止汗。方药:石菖蒲5 g，陈皮 2 g，五味子 2 g，炒稻芽 10 g，防风6 g，干姜5 g，白术8 g，芒果核15 g，苍术 5 g，糯稻根15 g，甘草3 g，黄芪12 g。服药1周，汗出基本正常，遗尿1周来暂无发生。原方加补骨脂、益智仁、金樱子，再服1周后巩固疗效。

按:本例以白天汗出为主症当属自汗(肺脾气虚)。遗尿为先天不足，脾虚中气不摄则症状加重。投以补肺脾肾之药却无好转，反见夜寐不安，舌苔转厚，脉滑，实为虚不受补，积滞在内。转以运脾法，再行补益，方才取效，且遗尿未经补肾药也暂缓解，再次证明脾健不在补而贵在运。脾胃中焦不仅运化水谷，也是运化药物的转枢，所谓“得胃气者昌，失胃气者亡”。

4 运脾法的使用技巧

许老师常强调脾健不在补而贵在运，临证调理脾胃并非一味补益，主张采用运脾法。若合并有外感、痰湿一并先治，过程中耐心观察时机，见脾运胃和才可动手补益，切不可操之过急。还常反复叮嘱患儿家长不要吃太饱，不轻意用抗生素。常用的运脾药包括:苍术、炒稻芽、芒果核、槟榔、鸡内金消食开胃，陈皮、佛手、半夏、石菖蒲、柿蒂等理气运脾，茯苓、白术、太子参、党参、黄芪益气健脾，重视“运脾用苍术，健脾用白术”［5］。若见阳浮、汗多心烦用五味子、乌梅补养心肝、收敛相火，虚汗用糯稻根、浮小麦，夜寐不宁用龙骨、牡蛎、麦冬、炒酸枣仁，遗尿用益智仁、肉桂、补骨脂、金樱子。即钱乙七味白术散加减。单纯健脾益气力度不足时考虑用升麻、桔梗、柴胡升提阳气，助少阳生生之气。顽固难愈、反复发作的疾病考虑先天不足，在健脾基础上加补肾药壮先天之本也能提高疗效。

［1］郁晓维.江育仁儿科经验集［M］.上海:上海科学技术出版社，2004:65-66.

［2］程毅，何平.刘以敏“运脾”“和脾”治疗小儿厌食［J］.实用中医内科杂志，2013，27(2):6-7.

［3］杨京华，许尤佳，邓国安.罗笑容辨治儿科疾病经验介绍［J］.新中医，2008，40(10):5-6.

［4］黄腾，许尤佳.“哮儿虚寒”理论诊治小儿哮喘合并过敏性鼻炎临床观察［J］.中华中医药杂志，2011，26(10):65-66.

［5］王晓杰，胡菊英.浅议运脾法在儿科的应用［J］.湖北中医杂志，2011，33(1):46-47.