浅议信息化临床路径在医院的应用△

徐文君 李孝红 夏 黎 刘 蔚

随着国家政策的大力推动及其作为先进的管理模式的优势日益凸显，临床路径已经逐渐被我国的许多大型医院所接受，但在实施过程中路径表单的填写、医嘱的下达、变异的识别与退出等医、护、管交互的工作仅仅依靠手工书写，加大了医务人员的工作量，难以有效率地完成。随着医院信息化建设的不断深入，纸媒的临床路径工作模式被电子信息化的模式所代替已势在必行。

1 临床路径实现信息化的迫切性

1.1 手工模式存在的缺陷及弊端

1.1.1 表单繁琐，工作量大。传统的手工模式路径须医生在下达医嘱后重复勾选表单上相应的项目，护理人员亦须在执行医嘱后认真核对表单项，程序复杂，给本就繁重的诊疗工作增加了更多的负担，有悖于临床路径实施的初衷。

1.1.2 信息匹配困难，降低临床决策效率。医务人员需要人工反复对照患者实际检查结果是否与表单上的条件、项目相匹配，且难以及时反映患者临床情况的变化趋势。上述因素在一定程度上影响医生做出诸如出入路径的选择和变异出现的识别、分析等临床决策的及时性与准确性。

1.1.3 反馈、统计的误差及滞后。在信息统计方面，纸质版的临床路径表单孤立于其他电子化的病案信息，由于手工操作的繁杂性、信息的准确性与完整性难以得到保证，因此反馈、统计滞后。

1.2 信息化模式的优势及可行性

1.2.1 自动化整合数据，提高工作效率。许多大型医院在信息化建设过程中已经形成了成熟的医院信息管理系统(HIS)、放射科信息管理系统(RIS)、实验室检验信息管理系统(LIS)、影像存档与传输系统(PACS)、电子病历(EMR)等多种系统，积累大量诊疗相关数据，各系统间信息交互成为必然。信息化临床路径模式如能适当整合利用这些信息，在医嘱下达及执行的同时自动勾选表单相应项目，结合各项检查结果的数据及诊断帮助医务人员做出相应的临床路径决策，警示变异。对于中高级职称的医生批量化集中管理路径病人，可以让其有更多时间关注疑难或危重病人;对于住院医生可作为临床训练的教学指引，更规范地掌握诊疗流程;对于护理人员可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务及预后，使护理活动更具规范性。这将大大调动医务人员积极性。

1.2.2 为诊疗流程再造及辅助决策提供数据支持。电子化临床路径模式在集成各系统数据的同时，能随时根据需要统计住院日、结算费用、预后、变异等相关数据，并快速准确进行量化分析，生成变异记录，有利于及时发现路径阻滞点，为医院管理部门提供关于主要病种诊疗环节的信息支持，便于管理者指导临床进行单病种诊疗流程再造及诊疗、服务质量的持续改进。

1.2.3 规范合理用药全程管理。在全面实施临床路径信息化后，由于表单中医嘱及用药是经过专家甄选、集体讨论过的标准，其用药的合理性得到有效的保证，路径的自动提醒配合用药监控系统，可实现对临床用药的事前、事中及事后监控的一体化合理用药信息支持及预警体系。

2 构建信息化临床路径管理模式

2.1 依托于电子病历 多项子系统集成协作实现路径准入与执行 临床路径信息化的实施主要依托于电子病历的医生站、护士站，同时集成检验检查及管理的HIS、RIS、LIS、PACS 等系统，保证临床大量的信息及数据支持，才能更高效、准确地监控、管理、规范并收集病例个案以及路径变异情况等。

电子化的临床路径系统通过完善院内各项信息管理系统的对接，实现数据共享，以电子病历为平台，制作标准化的临床路径表单，当医生录入病历后，系统整合诊断及检查报告的信息，自动对照路径设置的入选条件提示医生是否入路径组。标记入组病例，将诊疗过程采用“任务套餐”的形式予以对应，按住院日分割时间段，每个时间段都对应相应的诊疗、医嘱及护理工作，与HIS 和电子病历系统的医嘱、护理、诊疗、病情变异等医疗护理活动相关联，完成相应操作后自动勾选表单，甚至根据需要设置一部分医嘱实现自动、批量生成。

2.2 变异的智能化识别与记录 在实现医护工作站与临床路径系统的契合后，系统将医嘱、其执行情况与表单项进行核对，后台自动处理以及前台定时提示，对未完成项目及非路径的项目进行智能化的提醒与限制性管理。对未按路径操作的项目调取预先设置的字典，强制要求勾选备选项或填写原因，完成变异记录，方能继续执行医嘱。对于发生变异后路径的退出，须设置权限，由高级别的医生完成最终审核。因入院患者检查完成情况存在差异，可将一些项目设置成必要时完成(即非必选项)，以减少可避免的变异。同时为减少变异原因的重复输入可将变异原因的输入次数设置为审核次数［1］，即每审核1 批新增医嘱，仅需要输入1 次变异原因。

2.3 数据的输出与运用

2.3.1 评价诊疗效果。系统提供患者实际治疗过程发生的日均费用、费用结构、住院日等统计表并与路径预先所定义的标准的比较。在临床诊疗层面一方面可以评价临床路径的执行效果及路径使用对医疗质量的影响，另一方面可以分析诊疗项目设置及用药的科学性、合理性。在医院宏观管理层面可以通过对住院日和费用相关数据的分析，优化组合诊疗项目，合理配置医疗资源，提高医疗效率。

2.3.2 变异分析。临床路径系统整合各系统收集各病种包括入路径数、退出路径数、完成路径数以及变异原因、退出原因等路径特定参数，以直观的报表或图表的形式呈现。数据统计方式灵活多变，可根据需要按病种和科室分类，也可按需调取任意时间范围内的统计数据。临床及管理部门可根据统计结果查找变异及退出路径的原因，分析并结合医务人员作业模式、习惯，为修改路径表单项、调整符合实际需要的路径流程以及改进路径入选标准，提供数据支持，进一步实现路径管理的持续改进。

2.4 与合理用药及其他质量控制系统结合实现一体化管理 信息化临床路径系统与合理用药、抗菌药物管理、病历质量控制、预警及院内感染管理等系统整合，于病人的治疗、护理、检验、用药、电子病历等等多个节点上引入相关质量控制系统，在落实完善过程中提供全面系统、智能化的预警、提醒和统计功能，指导临床规范诊疗，方便管理部门实时监控，实现全院各部门在信息化引导下的多科协作。

3 讨论

3.1 临床医务人员积极性的调动 在实施初期因为系统切换、操作不熟练、对其意义不甚了解等原因，常令临床一线人员认为临床路径工作繁琐、限制其临床决策自主性，一定程度上引起抵触情绪。这就需要管理部门积极了解医护人员的想法，有针对性地展开培训，使之充分认识到临床路径开展的必要性及优势，定期组织专家进行实施效果的分析、总结并优化表单;信息科则需及时了解临床需求，调整路径系统的界面与功能，提高其效率及友好性;医院可在实施初期设置一些与路径完成情况相关的经济奖励，逐渐引导信息化的临床路径工作步入正轨。

3.2 系统数据接口的完善 临床路径的信息化需要建立在整合大量临床数据的基础上，而目前多数医院信息系统数据分散［2］，各个系统常来源于不同供应商，对于病情、医嘱、护理、用药、检验检查等数据的集成、共享仍面临很大的问题。这既是一个技术难题也是一个管理难题，需要注重信息系统的数据交换接口的设置，以实现数据的共享、互联、互通、互动。

1 徐茵.个性化设置临床路径管理信息系统试点工作经验［J］.江苏卫生事业管理，2013，24(2):54-55.

2 梁文文，王天朝，谢颖夫，等.信息化临床路径在医院中的应用初探［J］.卫生软科学，2013，27(3):138-139.