医院医政管理标准化体系的构建与研究△

仇永贵 倪松石 赵建美 曹德林*

医院医政管理是医院医疗、护理、院感等管理活动的总称，是医院管理活动中最重要的组成部分之一。医院医政管理工作纷繁复杂，呈现出非常强的连续性、随机性、时间性、技术性、规范性、服务性、导向性和科学性等特点［1］。我院系三级甲等综合性医院，我们基于《江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2012 版)》，通过引入ISO 9000 标准理念，构建医院医政管理标准化体系，促进医政管理的规范化、标准化、科学化，有效地发挥职能作用，提升医院医疗、护理、院感管理的质量和水平。

1 构建医政管理的文件体系

根据《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》和ISO 9000 管理系统方法原则，结合医政管理工作的特点，建立健全各项文件体系，包括:质量与安全管理手册、程序文件、作业指导文件、质量与安全记录文件等［2］。

1.1 质量与安全管理手册 质量与安全管理手册是医院质量与安全管理体系中的一个有机组成部分。为保持持续改进质量与安全管理体系，增强患者满意度，建立以患者为中心的质量与安全管理方针、质量目标。质量与安全管理手册是对质量体系概括表达、阐述以及统领质量体系事件的主要文件，是全体员工进行质量与安全管理活动的基本依据和准则，是医院质量和安全管理活动长期遵循的纲领性文件。医院质量与安全管理手册应在医院质量与安全管理委员会领导下，由质量体系文件编制组长、相关院领导、质量管理相关部门、相关专业的专家等人员进行编写，由院长签署和发布。质量与安全管理手册中明确规定医院的宗旨、愿景、质量方针、组织架构、管理体系以及部门职责。

1.2 程序控制文件 程序是“为进行某项活动或过程所规定的途径”，是提供如何一致地完成活动和过程的信息。程序文件是确定为什么做、由谁做、做什么、什么时候做、在哪儿做、用什么方法执行等问题，归纳起来就是5W1H 问题。程序文件是对管理、业务过程以逻辑上独立的活动进行区分、并予以规范、以确保过程和结果符合要求的文件，是质量与安全管理手册的支持文件，是职工进行质量与安全管理活动的具体依据。程序控制文件编写由质量与安全管理体系文件编制组长、相关院领导、质量与安全管理部门成员、相关专业的专家等人进行编写。程序控制文件编制过程中应按照立项、起草、论证、审查、修改、审定与发布等程序进行。确保各项程序控制文件制定符合医院质量与安全管理手册的要求，做到合法、适应、程序规范、内容科学、连贯性。程序控制文件主要包括:文件控制程序、内审程序、门(急)诊服务控制程序、护理服务控制程序、医院感染控制程序、病案管理程序、新技术新项目临床应用控制程序、诊疗技术资格许可授权等程序。

1.3 作业指导文件 作业指导文件，为实现医院的质量与安全管理的既定目标，依据程序控制文件的规范，对各项程序控制文件指向的过程进行分解描述，具有指导和可操作性，明确如何去做，包括作业指导书、SOP、记录、表格等。作业指导书可以分解，题目内容由编写组策划好后，分配到各个部门(科室)去编写。编写过程中应让每个员工都参与其中，发挥每1 个员工的主观能动性，制定出来的作业指导书不仅符合医院的实际，而且具有可操作性，能够增强实效性。

1.4 质量与安全记录文件 根据《程序控制文件》的要求，医院、科室应建立相关质量与安全记录文件，内容应涵盖医疗管理、护理管理、感染管理、药事管理、营养、信息管理、设备管理、后勤、科研管理、行政管理等方面的内容。如:质量与安全管理小组活动记录本、医师交接班记录本、疑难病例讨论本、手术前讨论本、死亡病例讨论本、医疗质量安全事件报告单、医疗质量持续改进建议书、住院病历质量评定标准、医疗质量与安全督查记录单等，进一步规范管理文件的录入、登记、评估、分析和持续改进。

2 初步成效

2.1 运用“以顾客为关注焦点”标准 增强医政管理工作的目的性 将ISO 9000 中“以顾客为关注焦点”的概念引入医政管理体系，针对医政管理工作工作对象，有效地开展工作。在实施“以顾客为关注焦点”标准时，把“病人关心什么、需要什么”作为我们的工作重心，制定年度工作目标，并把目标进行细化量化，层层分解。通过每月的绩效考核，从中找出问题，采取措施，不断改进工作。

2.2 运用“领导作用”概念 提高医政管理工作的落实力 根据ISO 9000 标准的基本要求——“领导作用”，建立自上而下的职责体系。通过顶层设计，明确各级各类人员的职责，使得医政管理工作能够围绕医院质量与安全的总体目标开展工作，形成上下联动，层层落实，营造了管理者推动、全员参与的工作格局。

2.3 运用“过程控制”方法 提高医政管理工作的效率 按照ISO 9000 的“过程控制”方法，把医政管理目标和实现目标所需要的组织结构、过程、资源等全部纳入组织体系中，通过逐级识别医政管理工作以及各过程的相互关系，实施全过程检查、控制，提高医政管理的工作效率。

2.4 运用“持续改进”制度 增进医政管理工作成效 根据ISO 内审要求，把医政工作是否按照体系规定的标准和程序进行实施，存在问题是否得到了纠正;整改的问题是否得到了落实等作为审核的重点，及时发现不合格项目，有针对性地采取纠正或预防措施，确保问题得到解决，促进工作不断改进。在等级医院评审工作中，围绕医政管理工作目标，定期组织内审员对各科室进行检查，对未能达到院部要求的科室，能立即整改的要求立即整改，不能立即整改的限期整改，使得不合格项在短时间内得到妥善解决，形成了计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)的全面质量管理，不断提高医疗质量和安全［3、4］。

3 体会

3.1 创新医政管理的新思路 鉴于医院医政管理工作的纷繁复杂的特点，在日常管理工作中，缺乏管理工作标准的统一，通过构建医政标准化体系，能够拓展新思路。通过运用“顾客满意度”标准、“领导”推动、全院参与、持续改进等新的理念、思路，拓展医政管理工作，推进医政管理标准化、规范化和科学化。

3.2 增强医政管理工作的科学性、规范性 医政管理工作经过了几十年的时间积累，规章制度比较健全，工作比较规范，但是制度的落实还有欠缺［5］。在实际工作中，医政管理缺乏有效的推动力和执行力，这就需要建立一套有效的机制，系统地把这些规章制度贯穿起来，用标准规定下来，便于量化、考核。引入ISO 9000 标准，运用先进的管理理念、管理制度和工作程序，围绕既定的质量与安全管理目标，创新工作方式方法、拓宽工作思路，不断提高医疗质量与患者安全。

3.3 提高医政管理工作的水平 医政管理标准化可以有效地创新医政管理理念，把观念和思维充分聚合到医政工作中去。通过将医政管理质量目标细化、量化，分解到各科室，形成顶层设计的医政管理目标体系，使医政管理质量管理体系和医院建设在各个层次实现相互支撑、相互融合，从而切实提高医院医政管理工作水平。

1 罗卫东，崔照南.医务部工作的特点与要求［J］.中华医院管理杂志，2001，17(8):509-510.

2 国家质量技术监督局.质量管理体系标准［M］.北京:中国标准出版社，2001.

3 仇永贵.我院医疗安全管理的实践与体会［J］.中华医院管理杂志，2007，23(8):544-545.

4 曹德林，仇永贵.我院引入PDCA 循环监管意识交接班制度的体会［J］.江苏卫生事业管理杂志，2012，23(1):34-35.

5 王海英，刘京山，哈剑鹏，等.医院医政管理工作的实践与体会［J］.中国现代医生，2008，46(28):93-94.