甲状腺功能亢进的现代治疗技术The modern therapy technique for hyperthyroidism

李 月综述，金玉姬审阅 (吉林医药学院:.20级英语护理班，2.基础医学院，吉林 吉林 3203)

甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)简称甲亢,是由于甲状腺本身引起的甲状腺激素增多，进入血液循环，作用于机体的组织和器官，从而导致各系统兴奋性增高和代谢亢进。甲亢是危害人类健康的一种常见内分泌疾病，多见于青年及中年女性，发病原因较多，Graves病是甲亢最常见的病因，其次为毒性多节性甲状腺肿及甲状腺自主高功能腺瘤，亚急性甲状腺炎和产后自身免疫甲状腺炎等。甲状腺激素是许多器官正常发育所必要的，有研究观察到，母体患有甲亢在怀孕和哺乳期间引起层粘连蛋白的表达显著降低，甲状腺激素调节蛋白的表达对甲状腺激素水平呈负值增加和减少。所以，甲状腺激素水平的变化可以影响皮肤的发展[1]。

甲亢的典型症状由于过量甲状腺激素作用于机体细胞和β肾上腺素神经活动增强所致，有高代谢及循环、神经、消化等系统功能亢进的表现[2]。其中，高代谢症状表现为怕热多汗，常有低热，严重时可出现高烧；神经系统表现为神经过敏，易于激动，烦躁多虑，失眠紧张，思想不集中，神情淡漠、寡言抑郁；消化系统表现为食欲亢进，但体重明显减轻；心血管系统表现为心悸、胸闷、气促、活动后加重，可出现早搏及房颤等；生殖系统女性患者常表现为月经减少、周期延长、甚至闭经，但少数患者仍能妊娠、生育，男性多阳痿、乳房发育等。伴有甲状腺肿大或突眼者，诊断甲亢并不困难，但对于症状轻微或不明显的病人，其诊断就需要依赖临床检查。另外，甲亢还常合并心脏病、肌肉病变、皮肤白斑、肝功能受损，黏液性水肿、骨关节病、糖代谢异常及血小板减少等，应尽早确诊和治疗。

甲亢虽然治疗起来比较复杂，但并非不治之症，患者应根据病情选择合适的治疗方案。临床常见的治疗方法有以下几种。

1 药物治疗

包括甲状腺药物治疗、辅助性治疗和加强营养的生活治疗。抗甲状腺药物的成分以硫脲类化合物为主，如甲巯咪唑、卡比马唑、丙硫氧嘧啶等，这也是内科的主要治疗方案，优点在于安全、副作用小，但服药时间过长，停药易复发。抗甲状腺药物有一定副作用，有可能会导致白细胞减少、粒细胞缺乏等，用药前3个月必须警惕[3]。口服他巴唑已广泛用于治疗甲状腺功能亢进，但它的使用受它的系统性副作用限制，研究表明，他巴唑软膏的临床疗效较口服引起的不良反应少[4]。硒可能对自身免疫性甲状腺功能减退和Graves眼病有较好的效果，但对Graves甲亢，其作用是未知的[5]。

2 手术治疗

治愈率高，但易出现甲状腺危象、周围神经组织损伤和甲减等并发症，也是目前治疗甲状腺的常用方法[6]。因为抗甲状腺药物不能从根本上治疗，除了青少年患者、病情较轻及伴有其他严重疾病的病人外，其他均可进行手术治疗。对于妊娠期的妇女，由于甲亢对胎儿的发育有不利影响，因此在妊娠早期或者中期都可以考虑进行手术，一旦到晚期，就需要等到分娩以后进行手术治疗。虽然随着近代手术技术的提高和麻醉学的进步，手术引起甲状腺危象、甲状旁腺误切或喉返神经损伤已很少见，但仍存在甲状腺保留量多，甲亢易复发；保留量少，易致亚临床或临床甲减和增生结节。

3 放射性碘治疗

是一种独特的方法。它利用甲亢专门浓缩碘的特性，用放射性的131碘专门抑制甲状腺体，通过破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素的产生和释放，疗效好，简单快速，复发性差、并发症少的特点，特别适合病情严重的患者。但它已被证明不可能确定一个固定的剂量准确保证患者的甲状腺功能状态[7]。其主要副作用是治疗后期出现甲减，而且放射性碘治疗对妊娠妇女和哺乳期妇女绝对禁忌。

4 各种治疗的利和弊

药物治疗安全、疗效确切，但是疗程长，维持量需服1～2年，往往在治疗过程中由于药物使用不当出现一些问题，这些问题也影响着药物的治疗效果。首先，复查不及时，用药时间过长，尤其是他巴唑服用时间过长，病人直到临床甲低症状时才来医院再次就诊。众所周知，他巴唑的药物治疗一般分3个时期，即治疗期剂量、减药期和维持量期，治疗期剂量一般多采用30 mg/d,用药时间大多在2个月左右T3、T4即恢复正常。在正常情况下，甲状腺内的储备激素可维持2个月，在甲亢时尽管合成增加，但其消除是按一级动力学的方式进行的，因此血液循环中的甲状腺激素因浓度高而消除也快，如果此期过长，时间甲状腺激素耗尽，合成受阻过度，就容易出现甲低，一般在服药3周左右经及时复查。其次，药量偏大导致减药速度过快，或者在减药过程中即发生药源性甲低，如果要用较大剂量，应及时复查T3、T4,做好用药监控，待临床症状好转而T3、T4还未恢复正常时就开始减药(不要等到完全恢复)，减药期一般也需2～3个月。最后，过早停药使病情反复，大多数病人缺乏对自己的疾病和药物治疗规律的了解，导致用药不规律，症状见好就随意停药，使病情反复，病程延长，增加了病痛和经济负担[8]。国外有研究说明活化的T细胞和B细胞可能在甲亢的发病机制中起重要作用，通过观察青少年的淋巴细胞和评估甲巯咪唑在治疗过程中的变化，并测定青少年的细胞血浆镁浓度和甲状腺激素水平正常化后的频率，观察得出前者无明显差异，后者较治疗前高[9]。对甲亢患者在应用甲亢药物时应定期复查肝功能，药物性肝损多发生于治疗前3个月内，这段时间应3～4周复查肝功能，在甲亢治疗过程中出现厌食、恶心或黄疸等消化道症状时，尤其注意。使得抗甲亢药物应用剂量所致肝功能损害能够早期发现，得到及时正确的治疗，促进肝功能恢复[10]。

手术作为治疗甲亢的临床手段之一，方法虽然不复杂，但有残留和切除量方面始终存在争议[11]。目前手术方式以甲状腺次切(ST)和全切(TT)为主。充分的术前准备是预防术中减少出血和手术后相关并发症的重要手段，但其发生是难免的[12]，因此，必须要从各个环节预防和控制并发症的发生，包括3方面的准备：思想准备、术前检查、药物准备。一般术前达到情绪稳定、睡眠良好、体重增加、心率<90次/min，基础代谢率(BMR)<20%，这也是预防甲亢危象的关键。甲亢术后危象是指术后患者病情突然加重，一旦发生有致命性危险，其发病原因是由于术前准备不充分，大量甲状腺素进入血液循环，增加了儿茶酚胺的作用，而机体对这种变化缺乏适应能力所致。同时，手术过程中存在的风险，如甲状旁腺的损伤或切除，可引起暂时性或永久性抽搐，多在术后2～3 d出现。轻者仅有面部或手足的针刺样麻木或强直感；重者发生面肌及手足抽搐，最严重的病例可发生喉痉挛，以及膈肌和支气管痉挛，甚至窒息死亡。少数患者术后突眼加剧，易导致失明，还可逐渐引起视神经萎缩等。永久性甲状腺功能低下，其术后10年内发生率约为10%～15%，此类患者可能需要终生服用甲状腺激素类药物，但需要定期检查甲状腺功能，避免药物性甲亢发生[8]。喉返神经损伤发生率文献报道为0.5%[13]，为了避免喉返神经的损伤，应尽量离开腺体背面，紧贴腺体组织，结扎下动静脉分支，如喉返神经显示不清，结扎下动脉时要远离甲状腺。局麻时让病人发音，有助于辨别有无喉返神经损伤。手术切口的感染也是手术中可能出现的问题，甲状腺次全切除术放置引流是必要的，多采用胶管引流，可导致切口感染；或与糖尿病有关，切口延迟愈合，要注意引流通畅，对糖尿病患者应积极控制血糖，减少感染的发生。

甲低是131碘治疗后最常见的较为突出的并发症。131碘治疗甲亢的关键是控制副作用的发生，使用剂量过低，达不到效果，剂量过大可导致发生甲低的概率增高。影响131碘治疗甲亢效果有多因素[14]，如甲状腺的大小，甲亢类型(Graves病、毒性结节性甲肿及不确定原因的甲亢)，尤其是甲亢的硬度、年龄、病程长短、甲状腺摄取功能、有无碘吸收峰前移等。有长期随访资料表示，131碘治疗甲亢的总治愈率为74.4%，永久性甲低发生率7.5%，并称影响甲亢治愈率的主要因素是病程、年龄和甲状腺大小[15]。国内外在研究131碘治疗甲亢中发现此方法不会增加甲状腺癌、白血病和其他恶性肿瘤的风险，治疗患者的后代也未见先天畸形发病率增加[16]。

3种治疗方法各有利弊，需要通过患者的实际情况出发，选择合理的治疗方法，无论进行哪种治疗方法，都需要连续长时间记录患者的随访资料以研究治疗方法的临床效果和不足，这也是使医学进步发展的重要前提。甲亢是使机体的代谢功能加快的一类不可小看的疾病，代谢功能旺盛不仅让患者食量增加，体重下降，还会对身体各个器官有损害，如使肝脏负担加重，无法将体内毒素排出，使机体出现黄疸等病理变化；或引起一系列的并发症与合并症，如甲亢性心脏病等。Graves病患者产妇的高滴度促甲状腺激素受体抗体在怀孕期间可能导致甲状腺功能亢进症，胎儿在甲亢的临床特征包括心动过速，甲状腺肿，生长受限，甚至导致胎儿死亡；产前药物通过母体循环影响胎儿甲亢和心脏衰竭[17]。

5 心理因素的疏导作用

患有甲亢的原因还包括心理因素，心情不好，脾气暴躁，易怒都可能是诱因之一。甲状腺疾病一直与精神疾病相关，提示情绪障碍异常，甲亢最常见的临床表现就是焦虑和抑郁、双相感情障碍的风险，尤其是狂躁症，研究表明，甲亢可能增加患双相感情障碍的风险[18]。甲状腺激素的生物学作用十分广泛，它对神经、心血管、消化系统和肌肉都有影响，患有甲亢后机体的内分泌系统会遭到破坏，做好防范、积极治疗并保持愉快的心情，是获得健康的必要前提。临床[19]及亚临床甲状腺功能减退症和甲状腺功能亢进症的中老年患者,多是与认知功能下降相关的记忆、反应时间和视觉空间有关。亚临床甲状腺功能亢进和TSH浓度低在以前的流行病学研究与老年痴呆症有关。

6 饮食方面的注意点

在饮食方面要注意低碘，尤其是紫菜、海带等含碘高的食物，尽量选择不加碘的食盐；注意休息，补充足够能量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素[20]。

因此，根据患者的实际情况，可以选择性的进行治疗，并注意和避免发生毒副作用，指导患者保持心情舒畅，并要注意饮食。

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