根治性全膀胱切除术围手术期护理

刘翠莲(北京市房山区良乡医院泌尿外科,北京 102401)

膀胱肿瘤是泌尿外科最常见的肿瘤之一，对于T1期以内的膀胱肿瘤一般都行经尿道肿瘤切除，同时行膀胱内药物化疗;T2期以上的肿瘤特别是多发的肿瘤，需要根治性膀胱切除并行尿流改道，其手术难度大、出血多、时间长、并发症多。因此，除了医生制定正确手术方案，仔细耐心的操作，确保顺利完成手术外，加强围手术期护理，及时发现和处理并发症尤为重要。某院从2004年5月到2013年10月共行根治性全膀胱切除并尿流改道33例。经精心护理，顺利康复出院。现将护理方面经验总结，报道如下。

1 术前护理

心理护理：全膀胱切除，尿流改道手术患者，大多数心理负担重，或手术出现意外情况，或长期带尿袋影响生活质量。惧怕膀胱癌转移等治疗的不确定性，手术治疗知识的缺乏，种种顾虑导致患者心理失衡，出现对生活的悲观，对手术的恐惧，严重影响患者的饮食和睡眠质量。因此，要了解患者的个性心理特征，实现个体化护理。主动向患者说明手术的必要性，耐心解答患者及家属提出的各种疑问、详细解释手术方式、麻醉方式及术后注意事项和出院后随访事项、并发症及手术医师情况，让患者对手术治疗有信心，主动配合医护人员。

对回肠膀胱尿流改道的患者提前几天讲解手术的切口部位，及尿流收集方式使之接受。并接受使用接尿器，帮助患者在裤内合适的部位做好放置尿袋的衣袋，大多数患者要求引流器放置在衣内，降低外露集尿器，给生活带来的不便[1]。

术前准备：协助患者完成血、尿、便，肝、肾功能,血生化检查。糖尿病患者使之血糖控制在7～10 mmol/L之间，低血糖引起的风险更大。高血压使血压控制在160/100 mmHg之间。使用抗凝剂的患者一般需停药一周以上。对年龄大、吸烟的患者检查肺功能和血气分析。

全面分析患者的检查结果与主管医师沟通，注意及时反映患者饮食及心理变化。配合主管医师积极防治并发症及时了解患者的生命体征，指导患者在床上做下床活动及深呼吸，防止下肢静脉血栓和肺不张的发生。

由于膀胱全切手术，创伤大，手术时间长，损伤过大，出血较多。术后卧床时间4～6 d。术前备血800～1 200 mL，术前3 d行肠道准备：肠道准备能避免术中腹腔感染、降低术后感染率、减少术后并发症的重要作用。要求患者术前3 d半流食—流质—禁食，口服甲硝唑片0.2 g，3次/d，左氧氟沙星片0.2 g，2次/d，术前1 d常规口服,25%甘露醇250 mL，并通过静脉补充营养。术前晚清洁洗肠，术日晨再次清洁洗肠至大便清亮。

2 术后护理

(1)生命体征的监测。术后去枕平卧，根据情况可给鼻导管吸氧或面罩吸氧，严密监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。(2)主动向麻醉医师、手术医师了解术中出血、输血及出入量以及医师对患者关注的重点。(3)因全膀胱切除手术时间长，麻醉时间长，术后当时应该观察肺、呼吸情况：注意口唇及末梢是否有发绀，防止舌后坠。术后次日开始鼓励患者咳嗽，因患者咳嗽时伤口疼痛，应指导患者做深呼吸，防止坠积性肺炎的发生。(4)管道护理。全膀胱切除和双侧输尿管内引流管、回肠膀胱内引流管、耻骨后引流管及腹腔内引流管，应妥善固定各管道，并做好标志，定时检查，防止打折和脱落。耻骨后一般放置5～7 d，定时挤捏引流管，应观察引流管是否通畅，引流液的多少及颜色，是否有异味。双侧造瘘口尿袋内支架管引流在回肠膀胱内应停留2～3周，并记录分侧的尿量，防止引流管脱落，引起尿外渗或输尿管和回肠膀胱吻合口瘘，而引起回肠膀胱吻合口的愈合。回肠膀胱内因有肠液分泌物需及时清理，主动配合医师及时清理，防止肠内感染，冲洗回肠膀胱时要保护好伤口周围，低压清洗，防止闭合端外溢液体。一般术后2～3 d就用粘贴式引流器或底座固定在瘘口处，每日清洗粘液，并将双侧尿袋支架管引入引流器内，同时保护周围皮肤，有部分病人皮肤有不适，用氧化锌软膏后不适可好转。(5)饮食护理：全膀胱切除术，特别是回肠膀胱术要动用部分回肠，胃肠功能恢复时间相对缓慢，在未排气前应禁止饮食水，每天要给予补充水、电解质及营养。手术时间长，易发生消化道应激性溃疡，术后应注意胃管引流胃液的颜色，常规使用抑酸制剂，保护胃肠道粘膜，排气后也应注意腹部胃肠蠕动状况，从流食-半流食过渡到低脂肪、清淡、易消化富含维生素食物。(6)下肢深静脉血栓的预防。全膀胱切除术，手术时间长，大多是老年病人，术中出血多，血流动力变化大，有效循环血量不足，活动少且术中血管内皮损伤易激活血凝系统，易发生深静脉血栓。我们的预防手段是：穿弹力袜，术后急查D-2聚体，术后3日内下床活动前，行双下肢血管彩超检查，排除下肢有深静脉血栓形成。对有异常者，给予低分子肝素钙皮下连续注射5 d。对无异常者，术后3 d内指导患者在床上进行被动活动或主动缓慢活动，常规穿抗血栓梯度压力带，进行气压式血压循环驱动，以驱动下肢血流活动。(7)感染的预防。切口应保持干燥，局部有渗出较多时，及时更换敷料。肺部感染是全麻手术后较多出现的并发症，术后疼痛，惧怕伤口裂开，不敢咳嗽是造成坠积性肺炎的原因。我们在床边和主管医师正确指导患者做深呼吸，作有效咳嗽排痰，同时给予雾化吸入，雾化后给予翻身叩背，自下而上，以利于呼吸道分泌物的排出，加强口腔护理，保持口腔清洁。

3 小 结

根治性全膀胱切除加尿道改道是泌尿外科风险最大的手术之一，其切除范围广，手术创伤大，对腹腔干扰大，除了要求手术医师有丰富的经验外，其围手术期的护理也十分重要、突出。术前制定详细的护理计划，采取可预见性的护理，及时发现患者细微的变化，为密切配合医生准确、及时对患者的病情进行有效处理，是保证患者安全度过围手术期的重要工作。尿流改道打破了患者以往的生活习惯和方式，长期带尿袋给患者的生活造成了不便，而且膀胱全切除后，身体别处可能存在转移可能，但是根据病理分期，可行下一步治疗。