特发性水肿的临证辨治

★ 赵静

(江苏省中医院 南京 210029)

门诊常有患者因水肿前来就诊，以30-60岁女性为多，主诉晨起颜面浮肿，午后双下肢浮肿，尤以胫骨前及脚踝处明显，余无其他不适症状。此类患者大多经血液、尿液及功能检查后证实心脏、肝脏、肾脏等脏器功能正常，也无其他疾病史，但确实存在水肿症状，一般我们把这类患者的水肿称为特发性水肿。特发性水肿又称为周期性特发性水肿(cyclic idiopathic edema)，是指病因不明，以体重增加及全身浮肿为特征的一组临床综合征。1955年首次报道，至今病因、发病机制及治疗均无明显进展。现在普遍认同特发性水肿是指排除心、肝、肾等器质性病变，以体重增加及全身浮肿为特征的一组水盐代谢紊乱综合征，与内分泌、血管、神经等诸多系统的功能失调和体位的反应异常所致。因无西医用药指征，故多以中医药辨证施治，现将临证常见类型记录如下，与同道共享。

患者1。女，37岁，颜面、下肢反复浮肿3年余。患者形体偏瘦，面色晄白，眼睑微浮，双下肢轻度凹陷性水肿，胁下胀闷，身倦乏力，饮食减少，食后胀甚，口干，月经量少，色暗，大便偏干，1-2日一行，小便短少，舌淡红苔薄白腻，脉弦。经多次检查血、尿常规，肝肾功能，心电图，甲状腺等，未发现异常。患者自诉工作生活压力较大，素日情绪紧张急躁，烦躁易怒。中医诊断为水肿，证属肝气郁滞，脾运不健，水气停留。治宜疏肝理气，运脾化湿。方用柴胡疏肝散合胃苓汤加减。处方：醋柴胡10g，香附10g，郁金15g，川芎15g，炒白芍15g，炒枳壳15g，苍术15g，厚朴15g，猪苓15g，茯苓皮30g，炒白术15g，陈皮6g。

按：此患者有明显水肿症状，但实验室检查未有异常，故诊断为特发性水肿。《景岳全书》中有云：“凡水肿等症，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾，今肺虚则气不化津而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”可见水肿常规病位在肺、脾、肾三脏，基本病机是肺失通条，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。再看本例病案中，患者“面色晄白，眼睑微浮，双下肢轻度凹陷性水肿，身倦乏力，舌苔白腻”，属于脾虚不运，水湿内停。患者无肺之风水之象，也没有肾虚阴水之征，导致其脾虚因素是什么呢？再看患者有“胁下胀闷，饮食减少，食后胀甚，口干不欲饮，月经量少，色暗，大便偏干，小便短少，脉弦”等症状，属气机郁滞。结合患者系中年女性，有素日情志不畅因素影响，可以得出乃肝郁乘脾所致。故此例病机当属于肝气郁滞，脾运不健，水气停留。治疗时注重疏肝理气，肝气得疏，气机自行，脾气健运，水肿得消。[1]方中柴胡、香附理气疏肝；郁金、川芎行气活血而止痛，并可助解肝郁；枳壳、陈皮理气行滞；白芍养血柔肝，缓急止痛；厚朴行气消满，兼而祛湿，与苍术配伍，燥湿健脾，行气化湿，湿化气行则脾得运化；猪苓、茯苓利水消肿。

患者2。女性，53岁，近1年来双下肢轻度浮肿，按之可见凹陷，不易恢复，形体偏胖，面色不华，神疲乏力，身体困重，胸闷气短，腰酸重冷痛，四肢不温，脘腹胀闷，纳谷不香，大便溏薄，小便短少，舌质淡苔白滑，脉沉缓。经实验室检查，患者无明显器质和功能性病变。中医诊断为水肿，证属脾肾阳虚，水湿内停。治宜健脾化湿，温肾助阳，行气利水。方用实脾饮合肾气丸加减。处方：熟地黄15g，淮山药15g，山茱萸10g，附子5g，干姜5g，桂枝5g，木瓜10g，厚朴10g，木香10g，草果5g，炒白术15g，泽泻15g，茯苓30g，丹皮10g。

按：患者症见一派脾阳不足之象，脾失健运，水湿内停，故见“神疲乏力，身体困重，脘腹胀闷，纳谷不香，大便溏薄，小便短少，舌质淡苔白滑，脉沉缓”；肾阳衰惫，阳虚水泛，故见“胸闷气短，腰酸重冷痛，四肢不温”。“诸湿肿满，皆属于脾”，脾喜燥恶湿，中焦阳气不足，脾气虚弱运化无力，水湿内停，加之肾阳虚衰温煦失职，气化无权，故而水湿内停。证属脾肾阳虚，水湿内停。本证虽以脾肾阳虚为本，是本虚之证，但亦有水液停聚，有水湿标证，故治疗时既要顾本，也要治标。如单纯温补脾肾，反而会致气滞肿甚。所以治疗宜以健脾化湿，温肾助阳，同时行气利水，标本同治。方中熟地黄滋阴补肾；淮山药、山茱萸补肝脾而益精血，附子、干姜、桂枝辛热之品，温肾阳，助气化以行水，温脾阳，助运化以制水。共奏补肾填精，温肾助阳，阴中求阳之效。木瓜芳香醒脾而化湿；厚朴、木香、草果行气导滞，化湿行水，使气行而湿化，气顺则胀消。炒白术、泽泻、茯苓泄浊利水，健脾渗湿，使水湿从小便而利；再加入一味丹皮，清泻肝火，使邪去则补乃得力，并防止滋补药之腻滞。诸药合用，温而不燥，滋而不腻，健脾化湿，温肾助阳，行气利水。

患者3。女，54岁，颜面及四肢水肿5年余。患者5年前绝经后出现颜面及四肢水肿，日久不消，四肢麻木酸胀，腰部刺痛，痛有定处，皮肤可见青紫瘀斑，口干不欲饮，纳食不香，大便干结难解，小便少，舌质偏暗苔白，脉细涩。经查心、肝、肾功能均正常，其他检查也无明显异常。考虑患者绝经后出现水肿，证属气滞血瘀，水湿内停，治疗宜以行气活血，利水消肿。方用血府逐瘀汤加减。处方：炒当归15g，川芎15g，赤芍15g，桃仁10g，红花10g，怀牛膝15g，醋柴胡6g，桔梗6g，炒枳壳15g，生地黄15g，生黄芪30g，茯苓皮30g，桑白皮15g，大腹皮15g。

按：本例患者断经后出现水肿，精血同源，“血化水而肿”，考虑为瘀血引起水肿。患者绝经期后气行不畅，气不推动血行，致血行停滞，以致瘀血内停，从而出现“四肢麻木酸胀，腰部刺痛，痛有定处，皮肤可见青紫瘀斑，口干不欲饮，纳食不香，大便干结难解，小便少”等血瘀症状；血瘀又加重气滞，气不行津，津液停聚，水湿内停，故而出现了“颜面及四肢水肿，日久不消”等症状，再看患者苔脉，“舌质偏暗苔白，脉细涩”，更加验证了患者气滞血瘀的证型，故而辨证患者属于“气滞血瘀，水湿内停”。方中炒当归、川芎、赤芍、桃仁、红花均为活血化瘀之品，养血活血；牛膝祛瘀血、通血脉，引瘀血下行，同时具有补肝肾、强筋骨之功效；柴胡疏肝解郁，升清阳气；桔梗开宣肺气，载药上行，炒枳壳理气宽中，两药一升一降，开胸行气，加上生黄芪补气利尿，使气行而血行；生地黄清热凉血，与当归合用可养阴润燥，使祛瘀而不伤阴血；茯苓皮淡渗利湿，大腹皮下气行水，消胀除满，桑白皮肃降肺气，通调水道，共奏利水消肿之功效。[2]

特发性水肿中医病因多为劳累，情志不畅，饮食失调等诱因累及肺、脾、肾三脏，使津液输布、气化水液功能下降，致使水道通调失常，水液停聚，发而水肿。临证中除了需要细心辨证患者的病变脏腑，确定定位，其次要审查虚实，确定病性，通过对病因病机的掌握，辨证论治，选用合理的方药。[3]同时不可拘泥于书本中的原文，从患者实际症状为准则分清主次。此外，对于这部分患者也要注意情绪安抚和生活调摄，注意饮食清淡，少食咸辣食物，多吃冬瓜、笋瓜、瓠子等。

[1]何舰.疏肝解郁法治疗特发性水肿验案1则[J].中医药临床杂志，2007,19(1):53.

[2]林乃龙.中医治疗特发性浮肿62例[J].新中医，2010,42(2):62-63.

[3]高伟利,张琳琪.张琳琪教授治疗特发性水肿临床经验[J].光明中医,2011,26(3):453-454.

[4]吴冀川.中老年女性高脂血症与胫前凹陷性水肿[J].四川中医,2011,32(4):497-498.

[5]刘琦.特发性水肿中医辨证治疗探讨[J].内蒙古中医药,2013,1(1):49-50.