阴茎癌根治中厚皮片自体移植术的手术配合

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(第三军医大学西南医院手术室，重庆400038)

阴茎癌以淋巴转移为主，对患者实施阴茎切除、尿道会阴改道同时，腹股沟、盆腔淋巴清扫术能显著提高治疗效果。由于手术创伤大、术后皮肤缺损大、缝合张力高，因此50%～70%患者将会出现伤口感染、裂开、淋巴漏等并发症[1-2]，制约了临床上手术的彻底实施，延误了患者的治疗。我院自2010年10月至 2012年 12月在淋巴清扫术后，取患者股外侧或上腹部中厚皮片行自体植皮8例，通过精心的术前准备，术中准确的治疗与配合，在确保患者得到充分治疗同时，显著降低了伤口并发症的发生率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2010年10月至2012年10月实施阴茎癌根治中厚皮片自体移植术8例，年龄40～62岁。均为T2期以上阴茎癌患者(肿瘤已侵犯阴茎海绵体或尿道海绵体)，合并有腹股沟、盆腔淋巴结转移或局部皮肤侵犯。患者无心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全，无凝血功能异常、腹股沟、盆腔淋巴结以外的淋巴转移、不存在远处脏器转移。

1.2 手术方法

所有患者均实施阴茎癌根治中厚皮片自体移植术，手术时患者采用硬腰联合麻醉或全麻，截石体位，手术部位及预计取皮区消毒，以腹腔镜或开放的方式行盆腔淋巴结清扫术、腹股沟淋巴结清扫术，必要时切除受侵犯的局部皮肤，阴茎全切，尿道会阴改道，对手术部位适当缝合以缩小创面，取皮区取中厚皮片移植到剩余创面。

1.3 护理配合

1.3.1 巡回护士配合 协助麻醉医师行硬腰联合麻醉或全身麻醉，注意固定好静脉通道及麻醉管道，以防术中脱落。全麻的患者应在麻醉前为患者摆好体位[3]。并事先在患者身体下方铺设加温毯,骶尾部垫以凝胶体位垫，枕部置以空心头圈,连接好各种仪器设备。密切观察患者生命体征，做好清醒患者术中心理护理。据医嘱及时使用抗菌药物。及时将术中所取淋巴结送冰冻，帮助确定手术范围。随着术野的变动，随时调整无影灯方向。随着手术进展，及时通知烧伤科医生植皮。及时添加包扎伤口所需敷料，协助手术医师对伤口进行包扎。术中取下的淋巴结及其它标本及时装入标本袋内，注明部位、名称等，定点放置，以免混淆、遗失。

1.3.2 器械护士的配合 手术消毒范围包括下腹部、会阴、大腿，铺单时注意留出切口位置。会阴部贴脑外科贴膜，防术中浸湿敷料单。盆腔淋巴结清扫，双侧腹股沟淋巴结清扫：根据术式传递腔镜器械或普通器械。切除受侵犯的局部皮肤，递针线对手术部位适当缝合以缩小创面。切除阴茎海绵体：递无菌手套罩住阴茎，用组织钳夹紧手套口，使肿瘤组织与正常组织隔开。递15号刀片、分离钳、结扎线、电刀笔等。尿道会阴改道：递15号刀片于会阴部正中皮肤作1个长约2 cm的切口，电刀笔切开筋膜，使切口与原切口相通，组织钳将尿道残端从切口处拉出，扁桃剪剪掉多余的尿道，使尿道向外突出1 cm，检查尿道无成角扭曲后，5-0可吸收线缝合尿道黏膜与皮肤，尿道放置18F双腔气囊尿管。检查无出血后，递剪好的潘氏引流条1根放置于切口内于尿道造口旁引出，针线缝合切口。递取皮器在大腿外侧或下腹部取全层皮瓣，根据腹股沟区皮肤缺损情况，裁剪成相应大小皮瓣植皮，递负压引流管放置于切口内。协助医生在皮瓣上用散开的小纱布加压固定。

2 结果

手术过程顺利，手术时间8～10 h，术中平均出血550 mL。1例患者出现一侧的植皮区部分移植皮片坏死，经换药后自行愈合，其并发症发生率显著低于此项技术开展前及文献报道。

3 讨论

阴茎癌主要通过淋巴系统和微静脉转移，因此切除病灶后结合彻底的淋巴结清扫术能取得很好的治疗效果，但由于手术范围大，术后伤口感染、裂开、淋巴漏的发生率高达，自体中厚皮片覆盖淋巴清扫后的创面，扩大了手术适应证范围、显著降低了并发症发生率。手术室护士在熟悉该手术全过程的基础上配合手术，应合理摆放手术体位，既要考虑术野的暴露，又要考虑患者的舒适，为了很好的兼顾二者，选择在麻醉前为患者摆好体位，这样可以在不影响术野暴露的情况下，最大限度让患者自我感觉舒适的体位[3]，使下肢处于功能位，减少长时间的截石位后带来的不适，加上术后嘱患者多作小腿的主动或被动运动，可有效预防术后肢体麻木。术前嘱患者沐浴、清洗手术部位，入手术室前检查患者皮肤准备情况，术中手术护理人员熟知手术步骤，备齐手术用物，并限制参观人员，手术野巾单的合理铺置，会阴部贴脑外科贴膜能预防术野巾单浸湿造成手术无菌区污染等都是预防手术部位感染的措施。移植皮手术结束后应提供足量的包扎用物，保持负压引流管处于负压状态预防皮瓣坏死。另外，长时间的手术体位可能导致患者受压的骨隆突部位如骶尾部、枕部等皮肤受损，该组患者术中骶尾部均垫以凝胶体位垫，枕部置以空心头圈，术后无压疮的产生。

[参考文献]

[1] 周芳坚,韩 辉,尧 凯.同期改良根治腹股沟淋巴结清扫术治疗阴茎癌：疗效和并发症[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志,2011,3(5):257-260.

[2] Yao K,Tu H,Li YH,et al．Modified technique of radical inguinal lymphadenectomy for penile carcinoma: morbidity and outcome[J].J Urol,2010,184(2):546-552.

[3] 刘林莉，曾 俊.强制性脊柱炎患者行经皮肾碎石术体位的选择[J].局解手术学杂志， 2012，21(6):706.