TST治疗Ⅱ～Ⅳ度痔43例临床观察

肖兴元 杨洁 张大平

(昆山市第一人民医院肛肠外科 江苏昆山 215300)

痔上黏膜环切钉合术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)在我国自2000年7月开展以来已取得蓬勃发展。基于提高痔病疗效的同时，倡导微创、减少术后并发症的理念，我们也在PPH 的基础上，较早的开展了选择性痔上黏膜切除术(tissue selecting-therapy stapler，TST) 。笔者总结2009年12月至2012年11月我科利用该技术个体化治疗43例Ⅱ～Ⅳ度痔的临床资料，并结合有关文献对适应证、操作技巧、疗效及并发症等进行探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男28例，女15例；年龄22～68(平均41)岁，病程0.5～20年，均为脱垂性痔。根据痔临床诊治指南(2006版)[1]，其中内痔16例(II度2例，III度9例，IV度5例)；混合痔27例。

1.2 治疗方法 术前6 h禁食，4 h禁水，术日晨开塞露辅助排便。麻醉采用腰麻，麻醉成功后，取侧卧位，常规消毒手术野及肛门直肠。采用苏州天臣国际医疗科技有限公司生产的一次性TST吻合器，扩肛后观察痔核的位置、形态、数目和大小，选择合适的DAOTM单元(单开口、双开口或者三开口肛门镜)。适度扩肛，检查肛管,将DAOTM单元窗口对准脱垂黏膜部位后固定。单个痔核在痔上距齿状线3～4 cm处行黏膜下缝合引线牵引，两个痔核可分别进行两处黏膜缝合引线牵引或可用单线一次缝合两处，三个则可作分段性荷包缝合，如痔核较大脱出严重时可行双荷包引线牵引。缝合仅在黏膜及黏膜下层进行，避免伤及肌层。将TST器械置入DAOTM单元中,收紧并结扎缝扎线(可以打结于TST中心杆,也可以不打结于中心杆),缝线自牵引孔中勾出,持续牵引，顺时针旋紧吻合器，脱垂的直肠黏膜通过DAOTM单元的窗口牵进吻合器的钉槽内，指针显示进入击发范围,已婚女性检查阴道壁。击发吻合器，完成切割和吻合。固定等待30s后，逆时针旋松尾翼270o，退出器械。观察切口，如两个吻合口间存在黏膜搭桥，则可以从黏膜桥中间直接剪断并用“7”号丝线结扎。若有活动性出血则行“8”字缝扎止血。吻合成功后，检查肛门外残存的皮赘，在明显隆起增生处作一梭形切口切除，电凝止血创面。术后禁食6 h后即可正常饮食和下床活动，常规使用抗生素(头孢类抗菌素+奥硝唑) 和便后坐浴。

1.4 观察指标和评定标准 (1)疗效：治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩； 好转：症状改善，痔核缩小或萎缩不全；未愈：症状和体征均无变化。(2)并发症。术中术后出血情况、 尿潴留、大便失禁、肛门坠胀感、肛门狭窄。(3)术后疼痛。术后疼痛评分采用VAS测量法,采用0～10分制,10分为极度疼痛；5分为虽有疼痛,但能耐受,0分为无疼痛，并观察术后使用止痛剂次数。(4)患者总体满意度。(5)术后追踪随访大于6 个月。

1.5 结果

1.5.1 疗效 术后多数患者脱出肛门外的痔块立即全部回缩，效果显著，有12例患者皮赘明显，回缩不完全，辅以小切口切除，2例患者外痔区有血栓，以剥除。疗效总体上均可以达到治愈。

1.5.2 并发症 击发后吻合口渗血10例，搏动性出血4例，均在直视下缝扎止血；若两个吻合口间存在黏膜搭桥，剪断后均以结扎或缝扎止血。术后早期解便后可有手纸带血，5例患者有便后滴血，使用太宁栓后症状消失。排尿困难、腹胀不适、疼痛、肛内坠胀便意感或火辣不适感是TST 术后的主要并发症，常同时或交替出现，轻重不一，系患者手术当天的主要痛苦，上述不适均在术后10～36 h显著改善，但多会持续1～1 6 d才逐渐消失。有7例患者,12人次在一周内曾有疼痛评分大于5但小于8,给予口服止痛药物后缓解。2例术后4～1 3 h排尿困难、腹胀难忍，以导尿处理，导尿管第2天拔除。

1.5.3 随访 所有患者均获随访，时间大于6个月，无肛门失禁、脱出复发及吻合口狭窄者。感觉非常满意19例，满意23例，基本满意者1例。

2 讨 论

2.1 TST的手术原理 TST治疗痔病是基于“肛垫下移学说”，继承了PPH手术“悬吊”、“断流”、“减积”的理论基础[2]，同时吸收Milligan-mrogan术保留正常组织的优点，采用只纠正痔病病变部位病理生理结构改变的方式，保留了正常的黏膜桥，减少了植入钛钉的数量，维系了肛门的精细功能。

2.2 TST的创新与特点 ①TST可根据痔核数量、大小，调节切除吻合痔上黏膜的范围并切除部分痔核顶端的组织，保留肛齿线附近黏膜及肛垫的完整性，亦保留了正常的黏膜桥。②该术式改变以往PPH手术常用的荷包缝合手法，取而代之的是将痔上黏膜及部分痔核顶端组织以“点牵入”缝扎方法拉入钉筒进行切除吻合，以起到对痔核“减积”，调节肛垫动静脉血流的作用。③ TST的枪体内部优化组合设计并加固处理，使牵入的组织不论组织团块大小，均能保证在受力不均衡的状态下到达良好的切闭效果，而PPH在组织厚薄不均匀情况下易致切闭不良，影响疗效，增加了手术风险。

2.3 TST的适应证 一些学者对TST和PPH手术做了对照研究,并得出TST在术后吻合口狭窄,残便感等术后并发症面优于PPH的结论[3、4]，笔者还同时认为TST较之PPH的优势在于为部分非均匀环状脱出患者提供了更加个体化的治疗,而不是用TST来取代PPH。TST在受力不均衡的状态下到达良好的切闭效果，这使得其在直肠前突，直肠良性肿瘤的手术中得以发挥优势，扩大了适应证[5、6]。

总之,TST术是治疗II～Ⅳ度痔的一项个体化的微创技术，具有简单、安全、有效、并发症少等特点。经43例患者的治疗和随访，近期效果较理想，但其远期疗效还有待进一步研究。本研究样本量较少，今后还需开展大样本、多中心、随机对照的前瞻性研究。

[1] 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.痔临床诊治指南(2006版)[J].中华胃肠外科杂志,2006，9(5):461-463.

[2] 林宏城，苏丹，任东林，等.选择性痔上黏膜切除吻合器治疗II～Ⅳ度痔22例疗效分析[J].广东医学，2011,3(12):1577-1578.

[3] 汪丽娜,袁学刚,贺平,等.TST与PPH治疗内痔的临床对比研究[J].结直肠肛门外科,2011,17(3):78-179.

[4] 庄俊锋，林锡汉，庄丹，等.开环式吻合器痔上黏膜切除术与痔上黏膜环切术治疗重度痔病的效果比较[J].广东医学，2013,34(11):1729-1731.

[5] 谢敏江，王德英.TST手术治疗直肠前突的临床疗效观察[J].四川医学,2012,33(5):847-848.

[6] 芦婷婷,张光哲.选择性痔上黏膜吻合器在直肠良性肿瘤治疗上的应用[J].中华普外科手术学杂志(电子版)，2012,6(2)：206-207.