《内经》黄疸与运气关系新探

苏 颖

(长春中医药大学，长春 130117)

中医“黄疸”一词及病证首见于《内经》。黄疸的病证表现、病因病机等散见于《素问·平人气象论》《素问·风论》《素问·玉机真藏论》《素问·六元正纪大论》《灵枢·论疾诊尺》等多篇，其内容较为丰富。重温经典，发现《内经》对黄疸的认识除了认为与谷酒劳等内因有关外，还特别强调与外感六淫密切相关，尤其与五运六气变化、感受时疫之邪相关。它是运用了“人与天地相参”“人是一个有机整体”的动态整体的方法来研究黄疸的。挖掘这些重要观点，对临床上辨治黄疸确有启发意义。

1 黄疸病证特点鲜明，易于鉴别

《内经》所述黄疸的病证表现，与今之中医所论黄疸的症状表现基本相同。即黄疸以身、目、尿黄为特点。例如《素问·平人气象论》云，“目黄者曰黄疸”“溺黄赤安卧者，黄疸”。[1]身黄，即全身皮肤均匀黄染，并非局部发黄；目黄，即目之白睛均匀黄染，并非胬肉攀睛之脂黄；溺黄，即小便黄或黄赤，甚则如茶色。临床上单凭溺黄一症，不能诊断为黄疸。溺黄不一定身目发黄，而身黄目黄必见溺黄。

在此基础上《内经》又特别指出，黄疸严重时，会出现齿垢黄、爪甲黄。《灵枢·论疾诊尺》云：“寒热身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”明代张景岳明确提出身目溺黄的“胆黄证”，是由于“胆伤气败而胆液泄”所致，这与现代医学胆红素随血液循环到达全身而发黄的认识是一致的。

2 五运六气失常，引发时疫黄疸

《内经》认为，六淫太过是引发黄疸的外因，在六淫中，以湿、热、寒、风邪气所致黄疸比较常见。尤其值得注意的是，《内经》特别提出了五运六气失常,甚至其时有疫疠之气，均能引发黄疸。时疫所致黄疸具有传染性，其病因属疫疠之邪。这一重要观点值得关注。

2.1 四之气湿热交蒸，易发黄疸 《素问·六元正纪大论》云：“凡此少阴司天之政……四之气，溽暑至，大雨时行，寒热互至，民病寒热，嗌干，黄疸，鼽衄，饮发。”溽，指湿润之气；暑，指炎热之气；寒热，此指疟疾。意为少阴君火司天之年，即年支是子或午的年份，客气的四之气为太阴湿土，即大暑至秋分这个时段，气候表现是雨水偏多。气候偏湿偏热，加之少阴君火司天，阳明燥金在泉，气候寒热互至，忽冷忽热，四之气又湿热交蒸。湿气偏胜，如果感受了当令湿热交蒸的邪气，易引发黄疸、疟疾、鼽衄、水饮等病证[2]。

《素问·六元正纪大论》又云：“凡此厥阴司天之政，气化运行后天……四之气，溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄疸而为肘肿。”薄，相博，相互作用；左之上，指客气的四之气，即司天的左间气。指出厥阴风木司天之年，即年支为巳或亥的年份，四之气大暑至秋分这个时段主气为太阴湿土，客气为少阴君火，气候表现为湿热交蒸，人体在湿热交蒸的气候条件下，易出现黄疸浮肿。

由上述可知，黄疸易发的时间段是四之气大暑之后至秋分之前，引发黄疸的气候条件是湿热交蒸。

2.2 黄埃化疫，引发黄疸 《内经》认为，黄疸还因疫疠之气所引起。例如《素问·本病论》指出：“是故子午之岁，太阴升天……升天不前，即风埃四起，时举埃昏，雨湿不化。民病风厥涎潮，偏痹不随，胀满。久而伏郁，即黄埃化疫也。民病夭亡，脸肢府黄疸，满闭，湿令弗布，雨化乃微。”黄埃化疫，指五疫中的土疫。在年支是子或午的年份少阴君火司天，由于气运太过，致使下一年太阴湿土司天之气被郁不能升为司天之气。若遇壬子之岁则风气更胜。风能胜湿，这种情况下导致的异常气候是风尘四起，尘埃昏蒙，湿气不足，缺少雨水。人体在这种风气偏胜，湿气被郁，不降雨水的异常气候条件下，易引发风厥涎潮、偏痹不随、胀满；如果风气偏胜，湿气被郁太过，郁而发之，久则黄埃化疫，则导致死亡、黄疸，满闭等病证。

由疫疠所引起的黄疸具有传染性，早在《内经》就已经提出，晋代葛洪在临床实践中也发现了这个问题。葛洪在《肘后备急方》卷二提出了“时行病发黄”的观点，并指出其治法：“治时行病发黄方：茵陈六两，大黄二两，栀子十二枚。以水一斗，先煮茵陈，取五升，去滓，内二物，又煮取三升，分四服亦可兼取黄疸中杂治法差。”又指出用割、灼舌边白脉“紫血出数升”之法，治疗时疫发黄的方法[3]。葛洪认为，黄疸病早期发现、早期治疗至关重要。曰：“此岁又有肤黄病，初唯觉四肢沉沉不快，须臾见眼中黄，渐至面黄，及举身皆黄。急令溺白纸，纸即如柏染者，此热毒已入内，急治之。若初觉，便作瓜蒂赤豆散，吹鼻中，鼻中黄计出数升者，多瘥。”对今之临床多有启发。

2.3 寒淫所胜，引发黄疸 《内经》认为，太阳寒水司天之岁，寒气偏胜，水能克火，邪气扰心，故多好发心病，致使气机不畅，出现胸腹满手热、肘挛腋肿等相关脏腑的疾病。若病情没有及时得到控制，病情继续发展则热毒内陷心包，出现黄疸、神志错乱等危重症候，其机制是心阳被寒邪所伤。正如《素问·至真要大论》云：“太阳司天，寒淫所胜……胸腹满，手热，肘挛，腋肿，心澹澹大动，胸胁胃脘不安，面赤目黄，善噫，嗌干，甚则色火台，渴而欲饮，病本于心。”

2.4 风气入于阳明，易发黄疸 风为阳邪，侵入阳明之经脉，邪从火化，胃中内热，邪热循脉上至目内眦，则目黄；倘若其人是肥胖体质，湿热内盛，则风气不得外泄，风湿热邪交结不解留于体内，相互交蒸引发黄疸。例如《素问·风论》云：“风气与阳明之胃，循脉而上至目内眦，其人肥则风气不得外泄，则为热中而黄。”

3 黄疸涉及多脏腑经脉

《内经》明确指出与黄疸有关的脏腑经脉有脾、胃、大肠、小肠、心、心包、肾、膀胱及其经脉。然与黄疸发病关系最密切的是脾胃，经络脏腑气机逆乱是黄疸的主要机制。

3.1 脾风发黄 《素问·玉机真藏论》指出：“肝传之脾，病名曰脾风，发瘅，腹中热，烦心出黄。”外邪传里，侵入脏腑，肝病传脾，脾热湿郁，故发黄疸。又《灵枢·论疾诊尺》指出：“目赤色者，病在心，白在肺，青在肝，黄在脾。”也指出了脾热湿郁是黄疸的主要病机。本证治疗当清脾利湿，可选茵陈蒿汤。

3.2 脾湿发黄 《灵枢·论疾诊尺》指出：黄疸“安卧，小便黄赤，脉小而涩者，不嗜食。”《灵枢·经脉》指出：“是主脾所生病者，舌本病，体不能动摇，食不下，烦心，心下急……黄疸。”脾湿所致黄疸，除黄疸以外，尚有一派脾中湿盛的证候。湿多从寒化，寒湿发黄，当用健脾利湿之法退黄，可用茵陈四苓汤加减。若寒湿较重，阳气受伤者当温阳化湿退黄，可用茵陈附子干姜汤。

3.3 胃热发黄 《素问·风论》指出：“风气与阳明之胃，循脉而上至目内眦，其人肥则风气不得外泄，则为热中而黄。”外邪入胃，素体壮盛，邪从热化，故为胃中内热而发黄。《灵枢·经脉》也指出了胃热发黄的症状如“身以前皆热”“消谷善饥，溺色黄”“目黄口干”等。此黄疸当为实热内盛，或见大便难、小便不利等症，当用清泻胃热之法以退黄，可选栀子大黄汤或大黄硝石汤加减。

3.4 肾热发黄 《灵枢·经脉》指出：“是主肾所生病者，口热舌干，咽肿上气，嗌干及痛，烦心心痛，黄疸。”此乃肾阴不足所致黄疸。张景岳注为：“阴虚阳实，故为黄疸。”湿热郁久必伤肾阴，苦燥之品用之大过也伤肾阴，肾精素亏，房劳过度之人肾阴亦匮乏。阴虚而内热,又伤湿热，易成黄疸。本证治疗宜滋阴清热退黄，方选知柏地黄汤[4]。

3.5 心热发黄 《灵枢·经脉》指出，“是主心所生病者，目黄胁痛”“心主手厥阴心包络之脉，是动则病，手心热……心澹澹大动，面赤目黄，喜笑不休”。此为热毒内陷心包，出现黄疸、神志错乱等证。本证起病急骤，来势凶猛，在临床上称之为“急黄”，现代医学之“肝昏迷”与此相似。由于湿热毒盛，致使神志昏迷、小便不利、大便不通，治当清热解毒，泻火开窍，可用泻心汤合安宫牛黄丸之类加减。《灵枢·经脉》还提到了小肠经脉气机逆乱也可致黄，云：“小肠手太阳之脉，是主液所生病，耳聋，目黄，颊肿，颈颌肩 肘臂外后廉痛。”后世医家在《内经》基础上有又所发挥，提出了各自不同的观点。例如：汉代张仲景在《金匮要略·黄疸》将疸分为谷疸、酒疸、女劳疸3种，隋朝巢元方《诸病源候论》卷之十二黄病诸候及二十五九疸候将疸分为胃疸、心疸、肾疸、肠疸、膏疸、舌疸、体疸、肉疸、肝疸[5]。唐代孙思邈《千金要方》卷十将黄疸分为黄汗、黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸5种。明代李中梓根据黄疸的湿与热偏重,将黄疸分阴黄和阳黄两大类。明代张景岳分疸为阳黄、阴黄、表邪发黄、胆黄4类。

《内经》运用了人与天地相参的观点来研究黄疸，确有其独特性。外感六淫邪气、五运六气异常变化、感受时疫之邪可致黄疸的理论观点应当引起重视。

[1]黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,1963.

[2]苏颖.中医运气学[M].北京:中国中医药出版社,2009.

[3]晋·葛洪.肘后备急方[M].天津:天津科技出版社,2011.

[4]明·张介宾.景岳全书[M].上海:上海科学技术出版社,1959.

[5]隋·巢元方.诸病源候论[M].北京:人民卫生出版社,1982.