浅谈两宋医家对泄泻的认识

★ 占永标

(浙江萧山医院 浙江 杭州 311202)

两宋时期经济繁荣，学术昌明，两宋皇帝十分重视中医学的发展，颁布的医学诏令超过了宋以前任何一个朝代，也为此后的元、明、清政府所无法比拟[1]。在民间，受“尚医”文化的影响，一大批文人志士投入到医学中去，他们潜心研究医学理论，收集和验证有效方药，探究养生之道，编撰了大量方书。因此，两宋是中医学深入发展的重要历史时期，为宋金元时期“兴学肇新”奠定了基础。泄泻是临床的常见病、难治病，两宋医家通过探究两宋以前关于泄泻的理论基础，搜集、整理和创制治泄良方，在泄泻的病名、病因病机及治疗方面均有较为深入的认识。本文通过对两宋主要医学著作的系统整理和研究，梳理泄泻在两宋时期的发展历程，为其临床诊治及文献研究提供参考。

1 两宋医家对泄泻病名的认识

中医对泄泻的认识经历了一个漫长的过程，在两宋以前，各医家将泄泻与痢疾混为一谈，如《难经》将“痢疾”与“泄泻”一并在“五泄”中论述；张仲景将“泄泻”与痢疾统称为“下利”；晋唐时期将泄泻与痢疾合称为“下痢”或“泻痢”，鉴于此，两宋之前泄泻往往与痢疾一并治疗，造成了一定的困惑。两宋时期，《太平圣惠方》[2]虽在多处仍存在泻痢的论述，但在《治脾劳诸方》中已有了泄泻的概念，在五十九卷中专设《治水泻诸方》一篇将水泻的论治从诸痢中独立出来进行论述；《圣济总录》3]则出现了大量的“泄泻”词条，并对水泻、濡泻、飧泻、洞泻、鹜溏进行了单独的论述；《三因极一病证方论》[4](简称《三因方》)专门设立了《泄泻叙论》篇对泄泻进行论述，并将泄泻分为虚寒泄泻、实热泄泻、冷热泄泻3种，泄泻的病名逐渐确立。后世医家延续了此种泄泻、痢疾单独论治的格局，为泄泻的进一步认识开辟了广阔的空间。

2 两宋医家对泄泻病因病机的认识

2.1 《太平圣惠方》肠虚感寒致泄 《太平圣惠方》认为“肠胃虚弱受于气，或饮食生冷伤于脾胃，水谷不消，大肠虚寒，故成水泻也”(《太平圣惠方·治水泻诸方》)，“夫小儿春伤于风冷，夏则为洞泄”，“小儿有解脱，而风冷入于肠胃，则泄痢”(《太平圣惠方·治小儿洞泄下痢诸方》)，表明感受外邪，内伤饮食是泄泻的主要病因，风冷之邪是主要的致病邪气，而肠胃虚弱是导致泄泻的内在因素。泄泻总由上述病因引起脾胃损伤，水谷不消，大肠虚寒所致。

2.2 《圣济总录》六淫致泄 《圣济总录》认为泄泻有水泻、濡泻、飧泄、洞泄、鹜溏的不同，故病因亦有相应的不同，水泻与冷热不调有关，脾胃虚弱是水泻的内在因素，上述病因导致水谷不分，湿饮留滞，水走肠间，紧固不能，如注水之状而成。濡泻由寒湿困脾，胃失腐熟，清浊不分，水走肠间，随气而下所成，寒湿是导致濡泻的重要致病因素。飧泄是由脾胃之气清浊交错，风邪干胃所致，所谓“清气在下，则生飧泄”“久风为飧泄”，风邪侵袭是飧泄发生的主要因素；鹜溏是由脾胃气虚，为风冷所乘，阴盛藏寒，糟粕不化所致，所谓“脾气衰则溏”，脾胃虚弱是鹜溏发生的主导因素，风冷之邪是本病的主要致病邪气。洞泄的发生与风寒热邪致病均有关系，发病以长夏为主，如《内经》所云：“长夏善病洞泄寒中”，“春伤于风，邪气留连，至夏发为飧泄，至长夏发为洞泄”。《圣济总录》与《太平圣惠方》对泄泻的认识相比，《圣济总录》对泄泻的分类更为具体而详实，更强调风寒湿热等六淫外邪在上诉各类泄泻发生发展中的作用。

2.3 《三因方》三因致泄 《三因方》将三因理论应用于泄泻病因的探讨，将泄泻复杂的病因概括为外因六淫，内因七情，不内外因三个方面之中，具体全面而符合临床实践，其中风寒湿热是导致泄泻的主要致病邪气，“寒甚为泄，春伤风，夏飧泄”“热湿之气，久客肠胃，滑而利下”，其将风寒湿热之邪所致泄泻归于外所因；不仅外邪可致泄泻，情志不遂亦可引起泄泻，如“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，必致溏泄”，并将其归为内因；而由饮食生冷、劳逸所伤所致的泄泻归为不内外因。“三因致泄”思想对南宋各家影响较为深远，严用和《济生方》[5]对泄泻病因的认识就与《三因方》基本一致，认为风寒暑湿侵袭，饮食不节，情志不遂是导致泄泻的主要病因。

2.4 《仁斋直指方》[6]脏腑功能失调致泄 《仁斋直指方》在《泄泻方论》中提出了导致泄泻的7个病因病机，分别为脾虚夹邪，清浊不分；失治误治，冷热相博；食积内停，胃不能消；脾虚失运，痰湿内生；肾阳虚衰，温煦失施；肝木乘土，脾失建运；肝经受寒，厥而泄利。上述7个方面与“三因致泄”相比虽然也提及了外感风寒暑湿邪气、饮食不节、情志因素在泄泻发病中的作用，但更强调了脏腑功能失调在泄泻中的作用，可以说是对“三因致泄”思想的进一步发展。尤其体现在肾泄的认识上，杨氏尖锐的指出：“人皆以泄为脾恙，而不知肾病有泄焉”，对世俗之不足敢于进行批评指正，体现了其不拘泥于前人的探索精神和对待学问的严谨态度。

3 两宋医家对泄泻治疗的认识

3.1 《圣济总录》提“四原则”止泻，用药以温里为主 《圣济总录》对泄泻的治则有高度的概括，即“调补、攻化、收敛、渗泄”四原则。对《水泻》《濡泻》《飧泻》《洞泄寒中》《鹜溏》五篇所用方剂的药物组成进行频数统计表明，温里药、固涩药、渗泄药、补益药是《圣济总录》治疗泄泻常用的几类药物，其中温里药是应用频率最高的一类。温里药中用药频率较高的药物有干姜、附子、吴茱萸、高良姜、桂，固涩药中用药频率较高的药物有肉豆蔻、诃黎勒、龙骨、赤石脂，渗泄药包括醒脾化湿药、清热燥湿药、淡渗利湿药3类，用药频率较高的渗泄药有黄连、厚朴，补益药主要包括补脾益气药和补血养血药两类，应用频率较高药物有白术、当归。

3.2 《小儿药证直诀》[7]“护胃”止泻 钱乙治疗泄泻因应小儿“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”的特点，处处注意胃气的固护，主要体现在以下几个方面：

(1)辨证治病,讲究脾胃为本。钱乙诊治小儿泄泻,往往采用先调治其脾胃,使中气恢复，再治其本病，或先攻下后补脾健胃等,重视脾胃作为后天之本在疾病发生发展中的作用。如钱乙治疗伤风自利，认为小儿脾脏虚怯，故先补脾后发散。而对伤食，不思乳食，大便乳食不消或白色，下后不忘和胃，如对冯承务子，伤食，吐利不食，壮热，钱乙结合其“本怯而虚”的特点，认为“不可下”，“下之虚入肺则嗽，入心则惊，入脾则泻，入肾则益虚”，此时应予“消积丸磨之，为微有食也”，对宿食在内者，可下，但下后需不忘补脾。

(2)方药配伍，契合“易虚易实”。钱乙小儿泄泻的治疗以柔润轻灵为特点，注意顾护胃气，用药侧重脾胃调和，切忌峻补峻泻。《小儿药证直诀》多处应用益黄散治疗泄泻，该方虽以补脾著称，但全方未选参、芪、术等益气峻补之品，而以陈皮、青皮理气运脾为主，中焦气机条畅，运化功能正常，自能克化水谷乳食，化生气血，巧妙的契合了小儿脾胃虚弱，易为虚实的特点。

(3)讲究服法，重视固护胃气。钱乙用白饼子丸下之，治疗食积所致泄泻，但要求当“量小儿虚实用药”；其用“豆蔻香连丸”治泄泻，不拘寒热赤白，阴阳不调，腹痛肠鸣切痛，但在服药方法上，其强调“每服米饮汤下”；用如圣丸治疗冷热疳泻，在服药上要求“每服人参汤下”。表明钱乙重视服药方法在顾护脾胃中的作用。

3.3 南宋医家倡“审因”治泻 《三因方》根据病因将泄泻分为虚寒泄泻、实热泄泻、冷热泄泻，并分别进行治疗。对虚寒泄泻采用温中健脾的治疗方法，如桂香丸、香朴丸、健脾丸、豆蔻分气丸、羊肉扶羸丸、川椒丸，由于中焦虚寒是本病的关键，故本类方剂常以附子、桂香、干姜、丁香、肉豆蔻等温里药为主，配以白术、木香、厚朴、陈皮、青皮等健脾理气之品；对实热泄泻，内有积滞而外见泻利特点，采用通因通用的治法，方用小承气汤。对冷热泄泻者，由于病机寒热错杂，通常采用寒热同治的方法，如博济香姜散生姜、黄连合用，戊己丸黄连、吴茱萸合用。

《济生方》根据寒、风、热、湿等致泄邪气的不同，采用寒则温之，风则散之，热则清之，湿则分利之的分因论治方法。对饮食不节，宿食停滞致泻者，首消积滞，后以断下。对情志不遂所致泄泻者，当兼予理气。治疗上予人参、白术、砂仁健脾助运；干姜、附子、肉桂、肉豆蔻温脾散寒，温肾助阳；茯苓、泽泻、猪苓、车前子淡渗利湿；木香、青皮、陈皮行气化滞；黄连清热利湿以及禹余粮，赤石脂、龙骨、诃子温涩止泻等药物为主。

宋代辨证求因，审因论治思想的具体应用，开创中医病因辨证的肇始，丰富了中医辨证论治的内涵。[8]

两宋医家传承了两宋以前丰富的治泻经验，又进行了深入的探索。泄泻病名的确立，使得泄泻与痢疾混治的现象得以改善，为后世泄泻的进一步诊治开辟了空间；缜密的病因病机论述，为泄泻临床认识和辨证治疗提供了理论支撑；新的辨证思想的应用，治则治法的确立，以及大量治泻方剂的收集验证和规范，为后世医家治疗泄泻积累了丰富的经验和指导。

[1]韩毅.宋代医学诏令及其对宋代医学的影响[J].中医文献杂志，2008(1):4-7.

[2]王怀隐等.太平圣惠方[M].北京：人民卫生出版社，1958.

[3]赵佶.圣济总录[M].北京：人民卫生出版社，1962.

[4]陈言.三因极一病证方论[M].北京：人民卫生出版社，2007.

[5]王道瑞，申好真.严用和医学全书[M].北京：中国中医药出版社，2006.

[6]杨士瀛.仁斋直指方[M].上海：第二军医大学出版社，2006.

[7]钱乙.小儿药证直诀[M].北京：人民卫生出版社，2006.

[8]陈永灿.陈言审因用方治疗健忘的学术特点[J].浙江中医杂志，2008,43(8)：474-477.