小儿朗格罕细胞组织增生症术后复发行同步放化疗的护理(附1例报告)

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(南方医科大学南方医院放疗科，广东 广州 510515)

朗格罕细胞组织增生症(LCH)是一组反应性组织细胞增生性疾病，临床较少见，表现多样，多发生于小儿，男性多于女性。LCH增生组织细胞为树状突细胞，具有表皮朗格罕细胞的许多特征，通过皮疹压片和病理活检寻找朗格罕细胞是临床诊断的依据[1]。目前国际上对于放疗治疗LCH的具体方法尚无定论，但是低剂量的放疗对治疗LCH的长期效果是非常明确的[2-3]。由于病人年纪通常较小，难以主动配合放疗，护理观察对于疾病的治疗同样起着重要的作用。2011年9月，我院收治1例朗格罕细胞组织增生症术后复发行同步放化疗的病儿，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

病儿，男，3岁7个月，因LCH术后复发入院。2011年9月，病儿因左大腿疼痛就诊，给予左股骨病灶清除、植入同种异体骨治疗，病理检查示LCH，以嗜酸性粒细胞为主。2012年2月定期复查发现复发，行病灶刮除+骨水泥填充治疗。2012年7月定期复查，左股骨磁共振检查提示复发，头部CT示头部多处骨质破坏，全身骨骼ECT示颅骨、肋骨、脊柱、髋骨等多处骨质破坏。查体：耳道内有脓、血性分泌物，突眼；左大腿可见长约30 cm的手术切口瘢痕，愈合良好，髋关节不能完全弯屈、内收及外展；牙齿松动，虫蚀样改变。病儿多饮、烦渴、多尿，每日尿量可达4 L。血常规检查：WBC 2.8×109/L,淋巴细胞0.35,HGB 85 g/L,PLT 68×109/L。入院后采用放疗联合化疗治疗。放疗方案：采用6 MV的X线直线加速器，照射左股骨、下颌骨，分割剂量每次2 Gy，每周5次，总剂量20 Gy；下丘脑-垂体区分割剂量每次2 Gy，每周5次，总剂量30 Gy。化疗采用VCP方案：VCR每周200～400 mg/m2，CTX每周200～400 mg/m2，Pred每天40～60 mg/m2，连续使用8周，并肌注胸腺五肽注射液10 mg，每天1次。

2 护理体会

2.1 放射治疗护理

2.1.1骨骼病变 骨骼含丰富组织细胞，是LCH常侵犯的部位，主要为扁骨，包括颅穹隆骨、胸骨、肋骨、肩胛骨等。组织增殖形成包块，常造成多发溶骨破坏[3]。故应注意观察骨骼的变化。①放疗照射左股骨后，病儿容易发生骨折。要避免病儿剧烈活动或碰撞，防止骨折的发生。给予双侧床档保护，交代家属病儿下地行走时需要在旁照看，注意防护。②放疗照射下颌骨后，病儿牙齿松动症状更为严重，牙齿虫蚀样改变，出现口腔溃疡。嘱病儿使用柔软的牙刷清洁牙齿，每天3次，餐后漱口，保持口腔清洁。予泰消漱口液漱口，每天5～6次。口腔溃疡引起口腔疼痛常难以进食，可给予生理盐水500 mL+利多卡因10 mL+地塞米松磷酸钠注射液10 mg饭前漱口。

2.1.2乳突炎 LCH侵犯中耳、乳突，可导致乳突炎，外耳道流脓和血性分泌物，严重者会造成耳聋，在放疗期间，乳突炎症状加重。本例病儿耳道内有脓及血性分泌物。指导病儿患侧卧位，以防止脓液逆流，及时擦去耳部脓液，避免用棉花、纸团堵塞外耳，滴药前用体积分数0.03过氧化氢溶液冲洗耳道分泌物并拭干，再用泰利必妥滴耳液滴耳，每天3～4次。病儿乳突炎症状有所好转，少量分泌乳白色黏稠脓液，未见血性分泌物。

2.1.3尿崩症 为LCH侵犯下丘脑-垂体轴所致。LCH并发尿崩症发生率约为9.5%～50.0%[4]。病儿表现为多饮、烦渴、多尿，每日尿量可多达3～4 L，影响病儿生长发育导致体格矮小。给予勤换内裤，保持皮肤清洁，如用尿片则及时更换尿片；正确记录24 h尿量，观察尿色、尿相对密度、电解质等变化；观察有无脱水症状，根据病情及时补液，夜间要准备足量温开水；嘱按时正确服药。病儿未出现尿路感染。

2.1.4头痛 可能与放疗照射下丘脑-垂体引起脑水肿有关。头痛多发生于放疗后，持续疼痛，未见加重，持续时间10～20 min。放疗后给予生理盐水10 mL+地塞米松磷酸钠注射液5 mg静注，200 g/L甘露醇注射液125 mL快速静滴，减轻脑水肿。观察病儿头痛方式，是否有持续加重的征兆，并及时报告医生，遵医嘱给予止痛药。

2.1.5骨髓抑制 由于放化疗的毒性反应，病儿会出现骨髓抑制的现象，应注意观察有无肌肉酸痛、骨痛等不良反应。本例病儿出现了骨髓抑制，免疫力低下，定时遵医嘱给予胸腺五肽注射液1.6 mg皮下注射，每周2次；重组人粒细胞集落刺激因子注射液300 μg皮下注射，每周3次，以提高免疫力和治疗中性粒细胞减少。定时查血，密切观察血常规变

化，及时报告医生，采取相应措施。

2.1.6胃肠道症状 当LCH侵犯胃肠道黏膜时，病儿可表现为腹泻、腹胀、纳差等。放、化疗同样会使病儿出现恶心、呕吐等胃肠道反应。本例病儿出现恶心、呕吐、食欲不振、纳差。遵医嘱给予托烷司琼注射液100 mL，每天2次，密切观察呕吐物的质和量，鼓励病儿多进食，指导其摄取高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，以流质、半流质或软饭为好。

2.1.7生命体征 密切监测病儿生命体征，每天4次观察神志、瞳孔的变化，注意呕吐的情况及大小便颜色，尽早发现出血征兆。体温超过38.5 ℃时报告医生，停止放疗，每2～4 h测体温1次，给予退热贴、冰袋降温，慎用皮肤擦浴，以免引起皮肤出血，并做好记录。药物降温时注意给予副作用小的药物如布洛芬类等，避免应用对造血细胞有影响的退热药，同时鼓励病儿多饮水，注意休息。如继续有体温升高，提示有感染的可能。

2.1.8生长发育抑制 与放疗相关的生长发育异常较为少见[2]，但是护理上也要注意。给予测体质量、身高每周2次，观察病儿食欲，评估其智力发育。

2.1.9放射性皮炎 发生放射性皮炎不但会耽误治疗，还会给病儿身心造成很大的痛苦。儿童的皮肤特别薄嫩，很容易受到损害。放疗前后可给予比亚芬软膏外搽放射野皮肤每天3～4次，放疗时将比亚芬软膏用纱布拭去以防止影响放疗。给病儿穿柔软棉质的衣服，禁止使用香皂，禁用乙醇等刺激性强的消毒剂消毒皮肤，放射野皮肤保持清洁干燥。经精心护理，病儿未出现放射性皮炎。

2.2 化疗的护理

2.2.1化疗前护理 为了保证化疗按时进行，减轻病人的胃肠道反应，化疗前1 d，遵医嘱给予西咪替丁注射液+地塞米松磷酸钠注射液静滴进行预处理，静滴化疗药物前半小时给予托烷司琼注射液100 mL静滴。

2.2.2化疗中护理 准确按时按量执行医嘱，严格无菌操作。使用避光输液器。注射环磷酰胺时，要注意出血性膀胱炎的发生，记录24 h尿量，观察尿的颜色。注射长春新碱时，注意神经系统毒性，主要表现为外周神经症状，如足趾麻木、腱反射迟钝或消失，偶见腹痛、便秘，如出现以上症状，及时报告医生，采取措施。服用泼尼松时，不可随意停药或减量，注意糖尿病、消化道溃疡等不良反应。

2.2.3PICC管的护理 为了更好地防治化疗药物外渗，给予置PICC管。使用PICC管时严格执行无菌操作，每周2次定期更换贴膜、无针密闭式接头，使用抗过敏贴膜，防止病儿皮肤过敏损伤。测臂围，观察PICC管的长度、穿刺口的情况。每次使用PICC管前给予20 mL生理盐水脉冲式冲管，输液结束后给予20 mL生理盐水+5 mL肝素盐水脉冲式冲管，以防堵管。

2.3 预防感染

保持病房空气清新，注意通风，每日消毒病房一次。在放化疗期间，病儿骨髓处于抑制状态，免疫力低下，应实行保护性隔离，将病儿放置于单人间，减少陪伴和探视人员，嘱其不要到人多的地方以免感染。严格无菌操作，操作前后注意洗手。嘱病儿注意饮食卫生及营养。

2.4 心理护理

2.4.1情绪护理 病儿年纪小，因环境的改变可能会产生恐惧、陌生感，害怕各种检查、治疗所带来的痛苦。病房最好多放些卡通的图案和玩具，安装电视，嘱家长24 h陪护。在做任何操作的时候，都要给家长及病儿解释，以鼓励为主。家长的情绪直接影响病儿的心情，尽量让家长明白保持乐观开朗的心情对待病儿非常重要。

2.4.2家长的配合是关键 LCH的治疗，各种检查多为损伤性操作，放化疗不良反应多，病儿较痛苦，医疗费用高，住院时间长，家长心理压力大，容易焦虑、抑郁，甚至绝望。因此，护士要提高对此病的认识，仔细观察，协助医生治疗。要耐心教育提高家长对此病的认识，解释病情的少见性及复杂性，加强沟通交流，主动关心病儿，帮助家长树立正确的心态，积极配合治疗。

2.5 住院健康教育

注意病儿安全，防止坠床；避免病儿追逐、打闹，预防意外发生，特别是骨损伤病儿，要避免剧烈运动，防止骨折。禁止使用牙签等锐利的物品，以防出血。执行操作及治疗时，要向家长解释，并指导家人配合，特别是注射化疗药物时，要指导家长配合观察药物不良反应。督促病儿注意休息、保暖，注意个人卫生和营养，预防感染。

[参考文献]

[1]胡亚美,诸福棠. 实用儿科学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2002:2487-2491.

[2]姜瑶,伍钢,张盛,等. 朗格罕细胞组织增生症放疗的疗效观察[J]. 实用癌症杂志, 2012,27(2):193.

[3]李欣,贾万英,杨志明. 儿童朗格罕细胞组织增生症的CT表现(附13例分析)[J]. 中华放射杂志, 2002,35(1):69.

[4]哈筱梅. 朗格罕细胞组织增生症1例[J]. 青海医学院学报, 2011,32(2):140.