DSCT对PCI术后管腔再狭窄的诊断价值

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(延安大学医学院影像教研室，陕西 延安 716000)

近年来，随着介入技术的迅速发展，冠状动脉支架置入术(PCI)已成为治疗冠状动脉狭窄性病变最有效的方法之一，但支架内再狭窄一直是影响疗效及预后的难题[1-3]。选择性冠状动脉造影(CAG)是评价冠状动脉狭窄的金标准，但CAG属于侵入性检查，病人耐受差。双源CT(DSCT)的诞生为冠状动脉显像提供了一种安全便捷的检查手段。本研究以CAG为标准评估DSCT冠状动脉成像对冠心病PCI术后支架内再狭窄的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2012年4—12月，选取就诊于我院心脑血管分院的行PCI术后2月～3年的冠心病病人98例，男56例，女42例，年龄38～74岁。所有病人均病情稳定，无碘造影剂过敏，无明显心律失常，无严重心、肝、肾功能不全。

1.2 检查方法

采用德国西门子DSCT进行扫描，扫描前病人舌下常规含服硝酸甘油0.5 mg以扩张冠状动脉,签署增强扫描知情同意书并进行呼吸配合训练。病人取仰卧位，嘱平静呼吸下屏气，扫描范围为气管隆突至心脏膈面下方1 cm处心尖稍下方。采用双筒高压注射器以5 mL/s的流量经右侧肘静脉注入60～80 mL非离子型碘对比剂碘普罗胺(含碘量370 g/L)， 随后以相同流量注射生理盐水50 mL。扫描参数如下: 两个球管电压均为120 kV，最大管电流为560 mA(依据病人胖瘦程度进行适当调整),准直0.6 mm，螺距0.3～0.6 mm，扫描层厚3 mm，重建间隔0.5 s，旋转时间0.33 s，平均扫描时间约10 s。

1.3 图像后处理

选择自动程序分别生成舒张期和收缩期的最佳时相，选定图像质量最佳的时相进行P-R间期重建，全部病例均行容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)、曲面重组(CPR)以多方位全面显示冠状动脉支架置入部位的病变情况。

1.4 判断方法

在DSCT冠状动脉成像后2周内行CAG检查。由两名经验丰富的CT诊断医师及心内科医师共同利用Circulation软件对冠状动脉支架内再狭窄情况进行分析评价，测量每个支架置入部位的最大腔径狭窄百分比。血管狭窄的程度=(狭窄段近心端正常血管直径-狭窄处直径)/狭窄段近心端正常血管直径×100%[4-5]。管腔狭窄主要评价支架内以及支架近心端及远心端5 mm以内的狭窄程度，狭窄≥50%即标记为阳性结果(通畅性差)，狭窄<50%标记为阴性结果(通畅性好)[6-7]。由CT诊断科医师利用“四分法”对图像质量进行主观评价，以显示冠状动脉支架内管腔情况为准。1分:图像质量差，管腔及支架内情况无法评价；2分:图像质量一般，可见较多伪影，支架及支架内情况显示欠清晰；3分:图像质量较好，存在少量伪影，管腔显示尚可；4分:图像质量优,支架及支架内管腔显示清晰，无明显伪影。

1.5 统计学处理

以CAG为标准评价DSCT诊断冠状动脉支架内再狭窄的灵敏度、特异度、准确性。利用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 DSCT对管腔显示的评价

在98例病人的120枚支架中，DSCT对支架内管腔显示得分1分者3枚,2分者4枚,3分者9枚，4分者101枚，86.9%的支架显示比较清晰，能很好地评价支架内的管腔情况，达到诊断要求。

2.2 DSCT冠状动脉显像对支架内管腔再狭窄的评估

在98例病人的120枚支架中，对狭窄程度≥50%的病人进行CAG检查，结果显示41例病人的47枚支架(29.3%)出现再狭窄，DSCT显示43例病人的49枚支架(25.8%)出现再狭窄，CAG与DSCT检出支架内再狭窄的病例数及支架数差异均无统计学意义(P>0.05)。DSCT诊断支架内再狭窄的灵敏度为87.8%,特异度为95.7%,准确性为93.4%，阳性预测值为92.8%,阴性预测值为91.3%。

3 讨 论

随着64层螺旋CT的问世，无创性冠状动脉CT血管成像技术作为冠状动脉疾病的筛查方法已得到病人及临床医师的广泛认可。64层CT可获得足够高密度及空间分辨率的常规图像，但其时间分辨率常常不尽人意。对应于不同心动周期同一时相所得图像会发生位移偏差，产生重影，传统CT对重度冠状动脉钙化或金属支架置入后再狭窄的评估显得较为困难，所以不得不常规使用β-受体阻滞剂降低心率以减少运动伪影，从而使CT心血管检查的普及受到限制。加之，对于肥胖病人扫描有可能出现射线功率不足而导致图像质量降低的问题，操作人员很难兼顾扫描速度与图像质量，这对检查设备提出更高的要求。DSCT彻底解决了传统CT时间分辨率不高的难题,DSCT有A、B两套球管和相应的探测器，两套数据采集系统呈90°安装在旋转轴上。两套探测器分别具有50、26 cm的成像视野,使整个系统具有了较大的机架孔径和成像视野。DSCT的两个X线球管旋转一周只需0.33 s，不需多扇区采集重建技术，其时间分辨率便可以达到了83 ms，这很好地避免了心脏搏动产生的运动伪影，达到精确解剖和时相定位。并且当心率加快时，由ECG自动提高进床速度，加速扫描完成。其应用可显示血管管腔内、管壁及腔外影像，可进行冠状动脉的钙化评分，为钙化情况提供量化指标，对血管管腔狭窄准确定位并做出定性诊断，为冠心病的诊断和风险评估提供理论依据。

冠心病的发病率逐年增高并呈年轻化趋势。PCI的出现为冠心病病人提供了安全便捷的治疗手段，是目前治疗冠心病最有效的方法之一。然而，支架术后的管腔再狭窄又成为了影响PCI术后长期疗效的难以解决的问题[8-10]。再狭窄为冠状动脉腔内血管成形术所致损伤后的炎症增生反应。依据再狭窄的长度和支架长度的关系,可将其分为局限性、弥漫性、增殖性和闭塞性狭窄。文献报道，支架内管腔再狭窄多发生在术后的1～3 个月，迄今为止还没有有效的方法预防或控制其发生与发展[11-13]。目前，选择性动脉血管造影检查仍然是诊断血管狭窄性疾患的金标准，但是因其为创伤性检查，病人耐受差且存在不同程度栓子脱落的风险，而受到诸多限制。随着计算机技术的迅猛发展， DSCT的出现极大地提升了心脏CT及冠状动脉成像的影像质量，较短的检查时间，较低的辐射剂量，且不受心率的影响，极大地扩展了受检范围[2，14]。本研究中DSCT对98例可评价病例诊断支架内再狭窄的灵敏度达到87.8%，特异度95.7%，阳性预测值92.8%，阴性预测值91.3%，准确性93.4%。故可认为DSCT冠状动脉成像在一定程度上能够替代CAG观察冠状动脉支架内的管腔情况，DSCT对支架的随访价值在于评价支架内是否完全闭塞、支架内是否有显著的内膜增生或血栓形成，从而为支架术后病人的复查、再狭窄的筛查及预后评估提供很好的检查手段。

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